Clostridium Difficile và nguyên nhân truyền nhiễm khác của tiêu chảy

GIỚI THIỆU

Nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tiêu chảy nhiễm trùng ở người lớn nhập viện ở các nước công nghiệp hóa là Clostridium dificile, với các chủng Salmonella, Norovirus, và Rotavirus. Và ít phổ biến hơn là Cryptosporidium ở những người bị suy giảm miễn dịch.

TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG KHÔNG DO CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Tiêu chảy tác động xấu đến những bệnh nhân bị bệnh nặng bằng cách góp phần gây mất nước, mất cân bằng điện giải, huyết động không ổn định, suy dinh dưỡng và tổn hại da. Hầu hết tiêu chảy ở bệnh nhân nhập viện là không nhiễm trùng. Tuy nhiên, điều cần thiết là phải xem xét nguyên nhân nhiễm trùng ở bệnh nhân ICU khi họ đi tiêu phân lỏng từ 3 lần trở lên mỗi ngày, có máu hoặc chất nhầy trong phân, nôn ói, đau bụng dữ dội và sốt. Vi khuẩn không phải C. dificile vi khuẩn và ký sinh trùng gây bệnh đường ruột được phát hiện ở <1% bệnh nhân nhập viện > 3 ngày vì tiêu chảy. Do đó, một “quy tắc 3 ngày” đã được sửa đổi đã được đề xuất để hỗ trợ khi nào nên nuôi cấy phân để tìm vi khuẩn gây bệnh đường ruột khác ngoài C. dificile. Quy tắc nêu rõ rằng cấy phân được gửi > 72 giờ sau khi nhập viện vì tiêu chảy nên bị từ chối trừ khi có một trong những điều sau đây: giảm bạch cầu trung tính(<0,5 × 10⁶ tế bào/mL), nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), nghi ngờ có biểu hiện không tiêu chảy của nhiễm trùng đường ruột (ban đỏ, viêm hạch mạc treo, viêm đa khớp hoặc sốt không rõ nguyên nhân), bệnh nhân > 65 tuổi có bệnh đi kèm gây tổn thương cơ quan đích, hoặc nghi ngờ bùng phát bệnh liên quan đến bệnh viện. Quy tắc này là mức giới hạn an toàn và tiết kiệm chi phí để loại bỏ mẫu phân của bệnh nhân người lớn.

Việc xác định nguyên nhân gây tiêu chảy nếu nghi ngờ nguyên nhân nhiễm trùng là rất quan trọng để có thể bắt đầu điều trị đặc hiệu mầm bệnh (nếu sẵn có) và có thể thực hiện các biện pháp phòng ngừa thích hợp để ngăn ngừa lây truyền bệnh sang bệnh nhân khác. Điều quan trọng là phải biết tiền sử các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn bao gồm việc sử dụng kháng sinh gần đây, loại thực phẩm tiêu thụ, uống nước chưa qua xử lý, đi du lịch gần đây, tiếp xúc với động vật và thành viên gia đình bị bệnh, bị ức chế miễn dịch do HIV hoặc hóa trị, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm và lưu trú ở viện dưỡng lão trong 30 ngày qua. Một điều cũng quan trọng là phải nhận thức được rằng một số nguyên nhân gây tiêu chảy truyền nhiễm xảy ra theo mùa, chẳng hạn như norovirus, vì các đợt bùng phát bệnh viện có thể trùng hợp với các đợt bùng phát trong cộng đồng. Đường phân-miệng là phương thức lây nhiễm thông thường và lây lan từ người sang người là hình thức lây truyền bệnh phổ biến nhất. Điều quan trọng là phải làm việc với nhân viên Phòng chống và Kiểm soát Bệnh Truyền nhiễm và Phòng ngừa Nhiễm trùng để thực hiện các biện pháp thích hợp nhằm ngăn chặn sự lây lan của sinh vật gây bệnh sang các bệnh nhân và nhân viên y tế khác trong ICU.

NHIỄM TRÙNG CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Tổng quan

C. dificile là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy nhiễm trùng ở bệnh viện. Nó cũng đã vượt qua tụ cầu vàng kháng methicillin (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus - MRSA) để trở thành nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện. Bắt đầu từ năm 2001, tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của nhiễm C. dificile (CDI) đã gia tăng đáng kể cũng như sự nhận thức ngày càng tăng về vai trò của nó trong nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng. Những sự gia tăng này một phần có liên quan đến sự xuất hiện của chủng C. dificile phổ biến mới, chủng BI/NAP1/027. Chủng này có khả năng kháng fluoroquinolone cao, tạo ra nhiều độc tố A và B trong ống nghiệm hơn các chủng điển hình gây bệnh ở người và tạo ra độc tố thứ ba, độc tố nhị phân. Dữ liệu gần đây hơn cho thấy số lượng chẩn đoán CDI đã không còn nữa.

C. dificile là trực khuẩn kỵ khí hình thành bào tử, sinh ra hai ngoại độc tố A và B gây bệnh lý đường ruột. Hầu hết bệnh nhân mắc phải C. dificile đều không có triệu chứng. Khi C. dificile gây nhiễm trùng có triệu chứng, trường hợp này được gọi là CDI. Hầu hết các chủng tạo ra cả độc tố A và B, mặc dù một số chủng chỉ tạo ra độc tố B. Các chủng chỉ tạo ra độc tố B có thể gây ra phổ bệnh giống như các chủng tạo ra cả hai độc tố và gây ra các đợt bùng phát liên quan đến bệnh viện. Các chủng không gây độc tố là không gây bệnh. Sự khác biệt về khả năng tạo ra độc tố là quan trọng từ quan điểm chẩn đoán, vì một số chẩn đoán phát hiện C. dificile cho dù nó có tạo ra độc tố hay không. Điều này sẽ được thảo luận chi tiết hơn dưới đây.

Phơi nhiễm kháng sinh là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất và có khả năng thay đổi được đối với CDI, đặc biệt là trong ICU nơi bệnh nhân thường xuyên sử dụng nhiều nhóm kháng sinh cùng một lúc. Trong lịch sử, các loại kháng sinh phổ biến nhất liên quan đến CDI là clindamycin, cephalosporin phổ rộng và ampicillin/amoxicillin, nhưng gần như tất cả các thuốc kháng khuẩn đều có thể dẫn đến CDI. Cụ thể, các fluoroquinolone ngày càng có liên quan đến CDI, một phần do chủng BI/NAP1/027 đang nổi lên có khả năng kháng fluoroquinolone cao. Bệnh nhân có thể có triệu chứng trong quá trình điều trị hoặc vài tuần sau khi ngừng dùng kháng sinh. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tuổi tác ngày càng tăng và mức độ nghiêm trọng của bệnh lý tiềm ẩn. Mặc dù cơ chế chưa rõ ràng, các thuốc ức chế axit dạ dày như thuốc đối kháng H2 và thuốc ức chế bơm proton cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ CDI. Áp lực CDI, hoặc số lượng bệnh nhân mắc CDI khác trong cùng khu vực chăm sóc bệnh nhân với bệnh nhân có nguy cơ, được phát hiện là một trong những yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất đến CDI. Điều này cung cấp thêm bằng chứng cho thấy CDI được gây ra từ việc tiếp nhận C. difficile trong môi trường bệnh viện và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ngăn ngừa sự lây truyền C. dificile từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.

Đánh giá

Các triệu chứng của CDI bao gồm từ tiêu chảy nhẹ tự giới hạn đến viêm đại tràng đe dọa tính mạng. Viêm hồi tràng gây tử vong cũng đã được ghi nhận nhưng không phổ biến và thường xảy ra ở những bệnh nhân được cắt bỏ đại tràng từ xa(nội soi, robot). Các triệu chứng phổ biến của CDI bao gồm tiêu chảy, buồn nôn và đau bụng hoặc quặn thắt bụng. Khoảng 30% bệnh nhân CDI bị sốt và 50% bị tăng bạch cầu. Số lượng bạch cầu > 20.000 có thể báo trước bệnh nhân có nguy cơ tiến triển nhanh chóng đến viêm đại tràng kịch phát và sốc nhiễm trùng. Mặc dù tiêu chảy là dấu hiệu đặc trưng của CDI có triệu chứng, đau bụng dữ dội và không tiêu chảy có thể cho thấy bệnh nhân bị tắc ruột với phình đại tràng nhiễm độc.

Chẩn đoán

CDI là một chẩn đoán lâm sàng có xác nhận của phòng thí nghiệm. C. dificile nên được nghi ngờ ở người lớn và trẻ em trên 2 tuổi bị tiêu chảy nặng không rõ nguyên nhân hoặc nếu tắc ruột liên quan đến việc sử dụng kháng sinh gần đây. Bệnh nhân có giả mạc khi nội soi nên được coi là có CDI, nhưng phát hiện này không nhạy cũng không đặc hiệu (giả mạc chỉ xuất hiện ở 50% bệnh nhân mắc CDI, và viêm đại tràng thiếu máu cục bộ và viêm đại tràng CMV cũng có thể gây ra giả mạc). Chẩn đoán CDI thường được xác định thông qua việc phát hiện C. dificile và/hoặc độc tố của nó ở bệnh nhân bị tiêu chảy. Phương pháp nhạy cảm nhất để phát hiện C. dificile có độc tố, khi được thực hiện chính xác, là nuôi cấy độc tố. Nuôi cấy phân kỵ khí bằng các phương pháp chọn lọc được sử dụng để phân lập C. dificile và việc sản xuất độc tố được xác nhận trong ống nghiệm. Tuy nhiên, phương pháp này thường không khả thi về mặt lâm sàng do chi phí, nhân công và thời gian thực hiện tối thiểu từ 72 đến 96 giờ. Xét nghiệm trung hòa độc tính tế bào trong nuôi cấy tế bào, cái mà phát hiện độc tố có hoạt tính sinh học trong phân, là xét nghiệm phát hiện độc tố nhạy cảm nhất. Xét nghiệm này yêu cầu cơ sở nuôi cấy mô, tốn nhiều công sức, phụ thuộc vào người thực hiện và mất ít nhất 24 đến 48 giờ để có kết quả.

Xét nghiệm miễn dịch enzyme (EIA) phát hiện độc tố A hoặc cả độc tố A và B đã thay thế phương pháp này trong thăm dò lâm sàng thường quy. Những lo ngại về tính nhạy cảm của độc tố EIA trong lịch sử hầu hết đã được giải quyết. Thứ nhất, các xét nghiệm chỉ phát hiện độc tố A và do đó bỏ sót CDI do các chủng C. dificile chỉ sản sinh độc tố B không còn được bán trên thị trường ở Hoa Kỳ. Ngoài ra, các so sánh xét nghiệm C. dificile không được thiết kế để phân biệt giữa sự xâm chiếm C. dificile không có triệu chứng và CDI thực sự. EIA độc tố thiếu độ nhạy để phát hiện sự xâm nhập không có triệu chứng nhưng có giá trị tiên đoán âm tính >95% đối với CDI.

Một EIA cho C. dificile glutamate dehydrogenase (GDH) được một số người ủng hộ theo cách tiếp cận thuật toán như một thử nghiệm sàng lọc. Nhìn chung, EIA GDH có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu đối với C. dificile có độc tính. Nó sẽ phát hiện icile C. dificile không độc tố và một số chủng không phải C. dificile cũng tạo ra GDH và do đó phải được kết hợp với một xét nghiệm khác, thường là xét nghiệm phát hiện độc tố. Theo cách tiếp cận thuật toán, phân được gửi để xét nghiệm C.dificile được sàng lọc lần đầu bằng GDH EIA. Kết quả âm tính với GDH được báo cáo là âm tính. Các mẫu dương tính với GDH được xét nghiệm bằng xét nghiệm khẳng định, điển hình là EIA độc tố hoặc PCR. Khi xét nghiệm GDH được kết hợp với EIA độc tố, số lượng kết quả xét nghiệm dương tính giả chỉ sử dụng EIA độc tố sẽ giảm đi. Nếu EIA độc tố âm tính thì bệnh nhân không có CDI. Nếu dương tính thì bệnh nhân được coi là mắc CDI.

Các xét nghiệm dựa trên PCR hiện có đối với C. dif icile thường phát hiện các gen độc tố. Các xét nghiệm này thực hiện nhanh chóng và có độ nhạy cao hơn so với các xét nghiệm độc tố EIA. Một mối lo ngại đã trở nên rõ ràng với các xét nghiệm dựa trên PCR là chúng có nhiều khả năng phát hiện mang C. dificile không có triệu chứng hơn độc tố EIA. Vì hầu hết bệnh nhân nhập viện bị tiêu chảy không có CDI, nên các xét nghiệm dựa trên PCR đã được chứng minh là có thể phát hiện mang C. dificile không có triệu chứng ở những người bị tiêu chảy do những lý do khác. Một cách để cải thiện hiệu suất của các xét nghiệm dựa trên PCR và giảm các xét nghiệm dương tính giả là cải thiện việc lựa chọn bệnh nhân để xét nghiệm C. dificile.

Tóm lại, do thiếu dữ liệu lâm sàng nên không thể xác định liệu xét nghiệm chẩn đoán C. dificile dương tính có phải là sự xâm nhiễm C. dificile không có triệu chứng hay CDI hay không. Xét nghiệm tốt nhất để chẩn đoán CDI vẫn chưa được biết đến. Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán hiện có đều có những ưu điểm và nhược điểm và kết quả phải tương quan với bệnh cảnh lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng phải quen thuộc với những xét nghiệm nào được sử dụng tại cơ sở của mình và cách diễn giải tốt nhất các kết quả do các xét nghiệm đó tạo ra.

Điều trị

Phải luôn cung cấp liệu pháp hỗ trợ bằng cách bổ sung đầy đủ dịch và điện giải. Ngoài ra, nên ngừng sử dụng loại kháng sinh gây bệnh nếu có thể, vì điều này có thể làm giảm nguy cơ tái phát CDI. Điều trị CDI theo kinh nghiệm mà không có chẩn đoán xác nhận chỉ nên diễn ra trong bối cảnh nhiễm trùng bùng phát, đặc trưng bởi sốc, tắc ruột hoặc phình đại tràng nhiễm độc. Hướng dẫn được xuất bản trước đây của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) khuyến nghị sử dụng thuốc điều trị C. dificile đặc hiệu nên dựa trên mức độ nghiêm trọng của CDI và liệu nhiễm trùng có tái phát hay không.

Hướng dẫn điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng trên lâm sàng và số lần tái phát
Biểu hiện	Hướng dẫn IDSA/SHEA 2010	Ý kiến chuyên gia dựa trên dữ liệu gần đây hơn
Nhiễm trùng ban đầu với nhiễm trùng nhẹ đến trung bình	Metronidazole 500 mg uống mỗi 8 giờ một lần, trong 10–14 ngày; nhiều đợt điều trị kéo dài có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên không hồi phục	Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần, trong 10–14 ngày HOẶC Fidaxomicin 200 mg uống mỗi 12 giờ một lần, trong 10 ngày Lựa chọn hàng thứ hai: Metronidazole 500 mg uống mỗi 8 giờ một lần, trong 10–14 ngày
Nhiễm trùng nặng không có biến chứng	Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần, trong 10–14 ngày	Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần, trong 10–14 ngày HOẶC Fidaxomicin 200 mg uống mỗi 12 giờ một lần, trong 10 ngày
Nhiễm trùng nặng có biến chứng	Vancomycin 500 mg mỗi 6 giờ một lần uống hoặc qua ống thông mũi dạ dày kết hợp với metronidazole 500 mg tĩnh mạch(IV) mỗi 8 giờ Vancomycin 250 mg mỗi 6 giờ một lần thụt giữ trong trực tràng trong tắc ruột Tư vấn phẫu thuật đối với khả năng cắt bỏ toàn bộ phần đại tràng	Không thay đổi
Lần tái phát lần đầu tiên	Giống như nhiễm trùng ban đầu dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh	Fidaxomicin 200 mg uống mỗi 12 giờ một lần, trong 10 ngày HOẶC Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần, trong 10–14 ngày sau đó giảm dần
Sau lần tái phát thứ hai trong vòng 30–90 ngày hoặc nếu tình trạng bệnh nặng hơn đáng kể sau khi ngừng điều trị	Vancomycin liều giảm dần hoặc liều cao. Giảm dần: Tuần 1: 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần; tuần 2: 125 mg mỗi 12 giờ một lần; tuần 3: 125 mg mỗi ngày; tuần 4: 125 mg cách ngày; tuần 5–6: 125 mg mỗi 3 ngày. Liều cao: lên tới 125–500 mg uống mỗi 2–3 ngày trong 3 tuần	Vancomycin 125 mg uống mỗi 6 giờ một lần, trong 10–14 ngày sau đó giảm dần HOẶC Fidaxomicin 200 mg uống mỗi 12h một lần, trong 10 ngày sau đó giảm dần HOẶC Cấy ghép vi sinh vật trong phân (FMT)

Metronidazole ở mức 500 mg 3 lần một ngày qua đường uống được sử dụng cho CDI nhẹ hoặc trung bình và vancomycin đường uống ở mức 125 mg 4 lần một ngày được khuyến cáo cho CDI tái phát nặng hoặc tái phát nhiều lần. Tuy nhiên, các khuyến nghị về điều trị CDI tối ưu có thể sẽ phát triển cùng với dữ liệu mới về các thuốc đã được chứng minh này và việc giới thiệu một loại thuốc mới được FDA Hoa Kỳ phê duyệt, fidaxomicin. Một số thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi đã cho thấy tính ưu việt của vancomycin đường uống so với metronidazole đường uống trong đáp ứng điều trị ban đầu. Tỷ lệ đáp ứng của Metronidazole thay đổi từ 72% đến 84%, so với 81% đến 97% của vancomycin. Dược động học của hai loại thuốc có thể giải thích sự khác biệt về kết quả lâm sàng. Khi dùng metronidazole bằng đường uống, thuốc được hấp thu nhanh chóng và chỉ có 6% đến 15% lượng thuốc được bài tiết qua phân khi đại tràng bị viêm. Khi tình trạng viêm được cải thiện, lượng phân đo được sẽ giảm khi độ đặc thay đổi từ dạng lỏng sang dạng đóng khuôn. Vancomycin đường uống được hấp thu kém và nồng độ trong phân ở liều điều trị khuyến cáo rất cao. Nồng độ phân này được duy trì trong suốt quá trình điều trị, mặc dù có sự thay đổi về độ đặc của phân. Không có sự khác biệt về nguy cơ CDI tái phát giữa metronidazole và vancomycin đường uống.

Fidaxomicin là một loại kháng sinh macrolide mới được FDA Hoa Kỳ phê duyệt vào tháng 5 năm 2011 để điều trị CDI. Nó được hấp thu tối thiểu và bài tiết cao qua phân. Fidaxomicin có phổ hoạt động hẹp và có thể ít gây rối loạn hệ vi sinh vật bình thường và ít có khả năng thúc đẩy tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, fidaxomicin đường uống cho tỷ lệ khỏi tiêu chảy tương tự khi so sánh với vancomycin đường uống (tương ứng 88% so với 86%; RR: 1,0; 95% CI: 0,98 đến 1,1). Trong phân tích tổng hợp tiếp theo, hai nghiên cứu này đã điều tra tiêu chí tổng hợp về tiêu chảy dai dẳng hoặc tái phát CDI hoặc tử vong trong vòng 40 ngày ở những bệnh nhân dùng fidaxomicin hoặc vancomycin. Fidaxomicin làm giảm tỷ lệ mắc tất cả các kết cục chính khoảng 40% so với vancomycin (95% CI: 26% đến 51%, p <0,001). Dựa trên những kết quả này, fidaxomicin nên được xem xét để điều trị ban đầu cho CDI, đặc biệt ở những bệnh nhân có chống chỉ định với các phương pháp điều trị khác và khi tái phát CDI lần đầu. Những bệnh nhân có nhiều hơn một lần tái phát CDI đã bị loại khỏi các thử nghiệm pha 3.

Một số lựa chọn điều trị khác có sẵn cho CDI nhưng vẫn chưa nhận được sự chấp thuận của FDA Hoa Kỳ. Kháng thể kháng độc tố hiện diện trong globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG) và do đó là một lựa chọn hấp dẫn về mặt lý thuyết để điều trị bổ sung CDI, một bệnh nhiễm trùng qua trung gian độc tố. IVIG đã được sử dụng như một liệu pháp cứu cánh trong các nghiên cứu hồi cứu nhỏ và báo cáo trường hợp trong các trường hợp CDI nặng hoặc tái phát. Tỷ lệ điều trị thành công khác nhau giữa các nghiên cứu, bị giới hạn bởi cỡ mẫu nhỏ, phác đồ điều trị khác nhau và các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn. Tigecycline, một loại kháng sinh glycylcycline, đã cho thấy một số hoạt tính trong ống nghiệm (in vitro) chống lại C. dificile và được tiêm tĩnh mạch, đây là một lợi thế khi sử dụng ở những bệnh nhân bị giảm nhu động ruột. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả lâm sàng chỉ giới hạn ở các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên.

Actoxumab và bezlotoxumab là các kháng thể đơn dòng hoàn toàn của con người, lần lượt liên kết với độc tố C. dificile A và B. Hai nghiên cứu giai đoạn 3 đã hoàn thành gần đây, MODIFY I và MODIFY II, đã chứng minh tính hiệu quả của bezlotoxumab trong việc ngăn ngừa bệnh tái phát sau lần điều trị ban đầu. MODIFY I và MODIFY II lần lượt tuyển chọn 1412 và 1168 bệnh nhân trưởng thành đang điều trị CDI. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh theo tiêu chuẩn chăm sóc và sau đó được chọn ngẫu nhiên để truyền một lần cả hai kháng thể đơn dòng, Actoxumab đơn thuần, bezlotoxumab đơn thuần hoặc giả dược. Sau 12 tuần theo dõi, bệnh nhân được điều trị bằng bezlotoxumab ít có khả năng tái phát CDI hơn đáng kể so với nhóm giả dược (17,4% so với 27,6%, p = 0,0003 đối với MODIFY I; 15,7% so với 25,7%, p = 0,0003 đối với MODIFY II). Điều đáng ngạc nhiên là sự kết hợp giữa Actoxumab và bezlotoxumab không mang lại lợi ích gì ngoài việc điều trị bằng bezlotoxumab đơn thuần và Actoxumab không hiệu quả hơn giả dược. Các tác dụng phụ là nhỏ và xảy ra với tỷ lệ tương tự ở nhóm bezlotoxumab và nhóm giả dược. Bezlotoxumab đã được FDA phê duyệt vào tháng 10 năm 2016 để ngăn ngừa tái phát CDI ở bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.

Khuyến cáo sử dụng cả metronidazole tiêm tĩnh mạch và liều vancomycin đường uống liều cao hơn cho những bệnh nhân mắc CDI có huyết động không ổn định hoặc những người có CDI tối cấp. Không có dữ liệu nào cho thấy có sự phối hợp giữa metronidazole và vancomycin hoặc dữ liệu cho thấy liều vancomycin liều cao hơn sẽ tốt hơn liều 125 mg tiêu chuẩn (đạt mức vancomycin gấp 500 đến 1000 lần MIC₉₀ của C. dificile trong phân). Đúng hơn, lý do đằng sau khuyến nghị này là nỗ lực đưa kháng sinh điều trị vào đại tràng càng nhanh càng tốt ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính này. Nên xem xét dung dịch thụt giữ duy trì Vancomycin 250 mg trong 250 mL nước muối sinh lý 4 lần mỗi ngày nếu bệnh nhân bị tắc ruột. Người ta cũng khuyến cáo nên tư vấn phẫu thuật cho những bệnh nhân này vì họ có thể cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ đại tràng để điều trị, đây là phương pháp điều trị được thiết lập cho những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, suy cơ quan, phình đại tràng hoặc thủng nội tạng. Can thiệp phẫu thuật có thể mang lại lợi ích cho một số bệnh nhân được chọn, có thể được xác định bằng số lượng bạch cầu tăng (>25.000) hoặc tăng lactate (>5 mmol/L). Có bằng chứng gần đây cho thấy phẫu thuật mở thông qua hồi tràng chuyển hướng và rửa đại tràng bằng vancomycin có thể là một lựa chọn phẫu thuật ít xâm lấn hơn. Trong một nghiên cứu trên 84 bệnh nhân mắc CDI bị bệnh nặng, tỷ lệ tử vong thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ hồi tràng so với các biện pháp kiểm soát trước đây (cắt bỏ đại tràng) (8/42 (19%) ở nhóm cắt bỏ hồi tràng so với 21/42 (50%) ở nhóm cắt bỏ đại tràng , p = 0,006). Cần có những nghiên cứu sâu hơn để chứng minh lợi ích nhất quán về tỷ lệ tử vong, nhưng thủ thuật này đã chứng minh lợi ích trong việc bảo tồn đại tràng vì 79% số ca cắt hồi tràng được phục hồi sau 6 tháng.

Tái phát

Nhìn chung, khoảng 20% bệnh nhân mắc CDI đợt đầu sẽ tái phát, 45% bệnh nhân bị tái phát một lần sẽ bị tái phát lần nữa và hơn 60% bệnh nhân có ít nhất hai lần tái phát sẽ bị tái phát lần nữa. Phương pháp điều trị được khuyến nghị đối với CDI tái phát nhiều lần (được xác định là có ít nhất đợt CDI thứ ba) là giảm liều vancomycin đường uống. Vancomycin ban đầu được dùng 4 lần một ngày trong 10 đến 14 ngày, sau đó giảm liều mỗi tuần 1 lần cho đến khi bệnh nhân dùng một liều mỗi 2 đến 3 ngày. Lý do cơ bản của chế độ điều trị này là khi các liều lượng được phân bổ đều nhau, nó sẽ tạo cơ hội cho hệ vi sinh vật đại tràng tái sinh. Fidaxomicin, như đã mô tả trước đây, cũng có thể được sử dụng cho lần tái phát đầu tiên và có thể làm giảm tỷ lệ tái phát sau này. Probiotic không có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát CDI. Cũng nên thận trọng khi sử dụng men vi sinh cho bệnh nhân đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, vì họ có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn do các sinh vật trong men vi sinh.

Đối với những bệnh nhân bị CDI tái phát mặc dù đã cố gắng điều trị nhiều lần, cấy ghép hệ vi sinh vật trong phân (FMT) đã nổi lên như một lựa chọn khả thi và hiệu quả. FMT có thể khôi phục hệ vi sinh vật bình thường cho những bệnh nhân đã bị tổn hại đáng kể đối với hệ vi khuẩn bình thường của họ thông qua nhiều đợt điều trị bằng kháng sinh và các đợt CDI lặp đi lặp lại. Đã có một số lượng lớn các báo cáo trường hợp và hàng loạt trường hợp ghi lại sự thành công của FMT. Cho đến nay, đã có một thử nghiệm lâm sàng không làm mù so sánh FMT với liệu trình kéo dài 2 tuần dùng vancomycin đường uống và vancomycin với rửa ruột. Nhóm FMT cũng nhận được một đợt điều trị vancomycin đường uống kéo dài 4 ngày, sau đó là rửa ruột. Vào lúc 10 tuần sau khi hoàn thành điều trị, 81% nhóm FMT đã hết tiêu chảy kéo dài so với 27% của nhóm vancomycin (p <0,001). FMT nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào bị CDI tái phát nhiều lần nhưng phải được thực hiện bởi một trung tâm điều trị có kinh nghiệm.

Phòng ngừa và kiểm soát nhiễm trùng

Các phương pháp ngăn ngừa CDI trong bệnh viện là giảm nguy cơ nhiễm trùng nếu xảy ra phơi nhiễm C. dificile và ngăn ngừa lây truyền C. dificile sang các bệnh nhân khác. Tuyến phòng thủ đầu tiên chống lại CDI là hệ vi sinh vật đường ruột khỏe mạnh, và việc quản lý thuốc kháng sinh đó là nền tảng chính giúp giảm CDI. Bằng cách giảm số lượng bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh và/hoặc giảm phơi nhiễm với thuốc kháng sinh có nguy cơ cao, số lượng bệnh nhân có nguy cơ mắc CDI sẽ giảm. Có tới 25% lượng sử dụng kháng sinh là không cần thiết và điều này đúng ngay cả trong môi trường ICU. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các probiotic(men vi sinh) có thể có hiệu quả trong việc phòng ngừa CDI ban đầu; một số phân tích tổng hợp đã cho thấy lợi ích có thể có trong việc giảm tỷ lệ mắc CDI. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu trong phân tích tổng hợp có tỷ lệ mắc CDI cao hơn nhiều so với dự kiến dựa trên nhóm bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược, điều này có thể làm sai lệch kết quả của những nghiên cứu này và như đã lưu ý trước đó, nên thận trọng khi sử dụng probiotic cho bệnh nhân đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm và bệnh nhân suy giảm miễn dịch do tỷ lệ nhiễm trùng dòng máu tăng lên.

C. dificile lây truyền qua đường phân-miệng. Bệnh nhân bị nhiễm bệnh có thể bài tiết một lượng lớn bào tử qua phân. Các bào tử kháng thuốc làm nhiễm bẩn bàn tay của nhân viên y tế, giường ngủ, thiết bị y tế và các cấu trúc khác trong phòng và khu vực của bệnh nhân. Nhiễm bẩn tay có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân không bị chạm vào. Các chiến lược nhằm ngăn chặn sự lây truyền bao gồm sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc, biển báo và vệ sinh môi trường. Chất tẩy rửa bậc bốn dùng để vệ sinh phòng bệnh nhân không có tính diệt bào tử, do đó, nên sử dụng chất khử trùng gốc hypochlorite có tính diệt bào tử trên các bề mặt (1000 đến 5000ppm) ở những nơi bùng phát dịch. Việc sử dụng thường xuyên các chất diệt bào tử để làm sạch môi trường không được khuyến cáo thường quy ở những vùng không bùng phát dịch vì chúng dường như không liên quan đến việc giảm CDI. Mặc dù thực tế là cồn không giết chết C. dificile và các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn kém hiệu quả hơn việc rửa tay trong việc loại bỏ bào tử khỏi tay của tình nguyện viên, không khuyến cáo ưu tiên thực hiện rửa tay bằng xà phòng và nước thay vì bọt/gel chứa cồn sau khi chăm sóc bệnh nhân mắc CDI ở nơi không bùng phát dịch. Nhiều nghiên cứu đã không chứng minh được sự gia tăng CDI khi sử dụng các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn. Lời giải thích tiềm năng cho những phát hiện này là việc tuân thủ vệ sinh tay cực kỳ kém khi xà phòng và nước là phương pháp ưa thích, hiệu quả của găng tay trong việc ngăn ngừa nhiễm bẩn tay và khả năng nhiễm bẩn tay sau khi tháo găng tay nếu bồn rửa dùng để rửa tay là cùng một bồn rửa được bệnh nhân sử dụng.

CÁC TÁC NHÂN NHIỄM TRÙNG KHÁC

Nhiều vi khuẩn, virus và ký sinh trùng có biểu hiện lâm sàng tương tự nhau. Các loại vi khuẩn thường gặp nhất ở các nước công nghiệp hóa là Salmonella sp (các chủng Salmonella), norovirus, rotavirus và Cryptosporidium.

Các nguyên nhân phổ biến khác gây tiêu chảy do vi khuẩn, virus và ký sinh trùng được tìm thấy trong bệnh viện
Vi sinh vật	Lây truyền	Thời gian ủ bệnh	Thời gian triệu chứng	Xét nghiệm chẩn đoán	Điều trị	Biện pháp kiểm soát
Salmonella spp	Tiếp xúc với thức ăn, nước uống, phân	6 - 48 giờ	3 - 7 ngày	Nuôi cấy	Không typhi: hỗ trợ; ciprofloxacin 500 mg uống mỗi ngày 5–7 ngày Nhiễm khuẩn huyết: ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 giờ × 14 ngày (chuyển sang liều 750 mg hai lần mỗi ngày khi có thể) hoặc ceftriaxone 2 g IV mỗi 24 giờ × 14 ngày (chuyển sang ciprofloxacin uống)	Xem xét việc xử lý thực phẩm; biện pháp phòng ngừa tiếp xúc
Norovirus	Tiếp xúc với phân, chất nôn, khí dung?	24 giờ	2 - 3 ngày	PCR	Hỗ trợ	Biện pháp phòng ngừa tiếp xúc; quát triệt vệ sinh, khử trùng môi trường; hypochlorite nếu tiếp tục lây truyền; xem xét việc tập hợp các bệnh nhân bị ảnh hưởng để tách biệt các không gian, nhà vệ sinh
Rotavirus	Tiếp xúc với phân	24 - 72 giờ	1 - 4 ngày	PCR, EIA, EM	Hỗ trợ	Biện pháp phòng ngừa tiếp xúc; quán triệt vệ sinh môi trường, khử trùng, thay tã thường xuyên
Cryptosporidium	Tiếp xúc với phân, thức ăn, nước uống	1 - 30 ngày	5 - 10 ngày hoặc mãn tính	Phết tế bào, EIA, PCR	Hỗ trợ Có hệ miễn dịch bình thường - không có HIV: nitazoxanide 500 mg uống 2 lần × 3 ngày HIV: thuốc kháng virus hiệu quả; nitazoxanide không được cấp phép cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch	Phòng ngừa tiếp xúc

* Xét nghiệm chẩn đoán: EIA, xét nghiệm miễn dịch enzyme; PCR, phản ứng chuỗi polymerase.

Ngoại trừ C. dificile, bốn sinh vật này có tỷ lệ nhiễm trùng được báo cáo cao hơn trong môi trường chăm sóc y tế so với các mầm bệnh do vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng khác. Chúng có thể xảy ra đồng thời với các đợt bùng phát cộng đồng hoặc tổ chức. Khi liên quan đến các đợt bùng phát lớn trong tổ chức, những sinh vật này đã gây ra tổn thất kinh tế đáng kể do nhu cầu khử trùng trên diện rộng, đóng cửa các đơn vị, và cho nhân viên nghỉ việc tạm thời hoặc tập hợp nhân viên.

Việc nhận biết sự bùng phát của vi khuẩn Salmonella có thể khó khăn do thời gian ủ bệnh dài hơn và vì sinh vật này có thể gây nhiễm trùng ngoài đường ruột. Thuốc kháng sinh thường không được sử dụng vì viêm dạ dày ruột thường tự khỏi và thuốc kháng sinh sẽ kéo dài thời gian thải phân ra ngoài sau khi các triệu chứng thuyên giảm. Các trường hợp ngoại lệ là bệnh vừa hoặc nặng, nhiễm khuẩn huyết, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc cấy ghép vật liệu nhân tạo, bệnh ngoài đường ruột và bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch. Cấy phân là cơ sở chính để chẩn đoán và cấy máu được chỉ định nếu có sốt dai dẳng hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng huyết. Salmonella là một bệnh cần phải báo cáo và phải tuân thủ các yêu cầu báo cáo của địa phương. Nó thường liên quan đến thực phẩm bị ô nhiễm và một trường hợp cần được điều tra xem liệu nó có liên quan đến chăm sóc sức khỏe hay không. Vì ca bệnh/bùng phát dịch trong bệnh viện có thể là một phần của dịch bệnh lớn hơn, điều quan trọng là ICU phải hợp tác chặt chẽ với các chuyên gia về bệnh truyền nhiễm, nhân viên phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn cũng như các quan chức y tế công cộng. Các chất khử trùng tiêu chuẩn và các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn có hiệu quả chống lại Salmonella sp. Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc được dành riêng cho bệnh nhân không tự chủ hoặc mặc tã để kiểm soát sự lây lan trong cơ sở y tế.

Norovirus lây lan qua phân và/hoặc chất nôn nhiễm trùng. Chẩn đoán đặc hiệu cần có xác nhận của phòng xét nghiệm vì các dấu hiệu và triệu chứng của norovirus không đặc hiệu. Hiện nay đã có phương pháp chẩn đoán dựa trên PCR cho norovirus trên thị trường. Norovirus có liên quan đến các đợt bùng phát giả của C. dificile do xét nghiệm C. dificile thường xuyên hơn và phát hiện sự xâm nhập của C. dificile không có triệu chứng ở bệnh nhân bị tiêu chảy do norovirus. Điều trị có tính chất hỗ trợ. Việc nhận biết sớm norovirus là rất quan trọng vì nó có thời gian ủ bệnh ngắn 24 giờ và có thể lây lan nhanh chóng trong bệnh viện, gây thiệt hại lớn về kinh tế và tỷ lệ mắc bệnh. Những bệnh nhân không tự chủ được hoặc phải quấn tã nên duy trì biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong suốt thời gian bị bệnh. Cần đặc biệt chú ý đến việc làm sạch môi trường ngay cả khi bề mặt không có vẻ bị bẩn. Có thể cần phải sử dụng thuốc tẩy (có sẵn clo 500 ppm) để làm sạch môi trường trong thời gian dịch bệnh bùng phát. Khí dung như một phương thức lây nhiễm có thể gây ra, vì vậy những người tham gia làm sạch các khu vực bị nhiễm bệnh nặng nên đeo khẩu trang. Mặc dù norovirus tương đối kháng với cồn nhưng không có bằng chứng nào cho thấy các sản phẩm vệ sinh tay chứa cồn không có hiệu quả trong việc khử trùng tay.

Rotavirus lây lan qua đường phân-miệng. Nhiễm trùng phổ biến hơn ở trẻ em, nhưng tỷ lệ mắc bệnh đã giảm khi sử dụng vắc-xin rộng rãi hơn. Tiêu chảy nhiều nước kèm theo mất nước và rối loạn điện giải thường nghiêm trọng hơn ở trẻ nhỏ và trẻ em so với tiêu chảy do các mầm bệnh đường ruột thông thường khác. Ở trẻ em bị suy giảm miễn dịch, rotavirus có thể gây tiêu chảy mãn tính, thải phân ra ngoài kéo dài và nhiễm trùng ngoài đường ruột. Việc xác nhận rotavirus rất quan trọng trong các trường hợp phức tạp, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và vì mục đích kiểm soát nhiễm trùng dịch tễ học. Rotavirus có thể được EIA phát hiện bằng protein vi rút VP2 và VP6 trong phân, nhưng PCR hiện là xét nghiệm chẩn đoán chính. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Tất cả bệnh nhân nhiễm rotavirus nên được áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong suốt thời gian bị bệnh. Rotavirus nói chung là một loại virus cứng và có khả năng chống lại sự bất hoạt bằng clo trong nước thải và nước uống. Nó có thể bị bất hoạt bởi chất khử trùng có >40% cồn, clo tự do >20.000 ppm và các hợp chất gốc phenol.

Cryptosporidium là một loại ký sinh trùng đơn bào, lây nhiễm qua phân bị nhiễm nang trứng(oocyst). Các triệu chứng thay đổi từ nhẹ, tự giới hạn đến cực kỳ nghiêm trọng. Sự tái phát có thể xảy ra sau khoảng thời gian không bị tiêu chảy từ vài ngày đến vài tuần. Nó cũng có thể gây tiêu chảy mãn tính, đặc biệt ở những bệnh nhân HIV có số lượng CD4 thấp và điều trị bằng thuốc kháng vi-rút (ART) không đầy đủ. Tiêu chảy mãn tính được đặc trưng bởi tình trạng phân nhày có mùi hôi thường xuyên, kèm theo kém hấp thu hoặc ít gặp hơn là tiêu chảy nhiều nước. Ở bệnh nhân HIV-AIDS, Cryptosporidium cũng có thể gây nhiễm trùng ngoài đường ruột. Đối với chẩn đoán trong phòng xét nghiệm, độ nhạy và độ đặc hiệu đối với vết nhuộm nhanh axit của nang trứng là kém và kháng nguyên EIA cho độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau. PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu tốt nhất để phát hiện sinh vật trong phân. Điều trị cho bệnh nhân có hệ miễn dịch bình thường chủ yếu mang tính hỗ trợ. Đối với bệnh nhân HIV, ART là lựa chọn tốt nhất của họ và nitazoxanide có kết quả khác nhau. Các đợt bùng phát cộng đồng lớn đã xảy ra do ô nhiễm nguồn nước bề mặt. Nhiễm trùng liên quan đến bệnh viện là không phổ biến và sinh vật này đã được chứng minh là có khả năng lây truyền nhiễm trùng thấp trong môi trường bệnh viện. Những bệnh nhân không tự chủ được đại tiện hoặc đang mặc tã nên được áp dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc trong suốt thời gian bị bệnh. Nang trứng có khả năng kháng tương đối với nhiều loại chất tẩy rửa môi trường, nhưng khả năng lây nhiễm giảm 1000 lần xảy ra khi tiếp xúc trong 4 phút với nồng độ hydrogen peroxide 6% đến 7%. Mặt dù sự đề kháng của nang trứng Cryptosporidium với nhiều tác nhân, các chất khử trùng tiêu chuẩn của bệnh viện có thể được sử dụng trong trường hợp không có đợt bùng phát dịch bệnh tại cơ sở.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Clostridium Difficile and Other Infectious Causes of Diarrhea. Ian R. Ross and Erik R. Dubberke. Critical Care 2018

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu