Phòng ngừa nhiễm trùng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU)

GIỚI THIỆU

Nhiễm trùng mắc phải trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) là một yếu tố góp phần đáng kể vào tỷ lệ bệnh tật và tử vong.

Phòng ngừa nhiễm trùng

Nhiễm trùng mắc phải tại ICU làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân và dẫn đến tăng chi phí. Áp dụng nhiều biện pháp để ngăn chặn sự lây truyền của các vi sinh vật trong ICU là cần thiết. Các biện pháp phòng ngừa dựa trên đường lây truyền bao gồm tiếp xúc, giọt bắn và không khí nên được thực hiện khi cần thiết và cần theo dõi sự tuân thủ của nhân viên y tế. Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc (áo choàng, găng tay và thiết bị được chỉ định) nên được áp dụng cho những người bệnh có vi khuẩn kháng kháng sinh như Staphylococcus aureus kháng methicillin, Enterococcus kháng vancomycin, trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc và Clostridium difficile. Các biện pháp phòng ngừa giọt bắn (khẩu trang phẫu thuật) là cần thiết đối với các tác nhân truyền nhiễm dạng giọt lớn như cúm và não mô cầu. Các biện pháp phòng ngừa trong không khí (mặt nạ phòng độc N95 và thông khí áp suất âm) được sử dụng đối với các tác nhân lây nhiễm trong không khí như Mycobacterium tuberculosis và varicella. Để ngăn chặn sự phơi nhiễm của nhân viên y tế và bệnh nhân, các biện pháp phòng ngừa dựa trên sự lây truyền phải được thực hiện khi có nghi ngờ lâm sàng trước tiên. Phòng ngừa nhiễm trùng nên được tham vấn trong trường hợp bệnh nhân hoặc nhân viên y tế có thể đã phơi nhiễm.

Nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện liên quan đến thiết bị, chẳng hạn như viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông (CAUTIs) và nhiễm trùng dòng máu liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSIs), gây nguy cơ cao nhất cho bệnh nhân nằm viện. Các khảo sát lâm sàng cho thấy 5% đến 15% bệnh nhân thở máy bị viêm phổi bệnh viện. Trong năm 2011, tỷ lệ CAUTI ở các ICU dành cho người lớn báo cáo với Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN) dao động từ 1,2 đến 4,5 trên 1000 ngày đặt ống thông tiểu. Người ta ước tính rằng 70% đến 80% các trường hợp nhiễm trùng đường tiết niệu là quy do đặt ống thông niệu đạo bên trong.

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và Hiệp hội Dịch tễ học Y tế (SHEA)/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đã công bố các hướng dẫn dựa trên bằng chứng để ngăn ngừa nhiễm trùng liên quan đến thiết bị, được tóm tắt trong các bảng bên dưới.

CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG

Các biện pháp chung

Quan trọng nhất trong việc phòng ngừa nhiễm trùng là vệ sinh tay đầy đủ trước khi đặt và/hoặc cầm thiết bị xâm lấn hoặc thăm khám bệnh nhân. Dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn đặt ở tại đầu giường đã được chứng minh là làm tăng sự tuân thủ cũng như duy trì sự nguyên vẹn của da tay nhân viên y tế và nên được khuyến khích. Có thể sử dụng dung dịch sát khuẩn tay chứa cồn bất cứ khi nào tay không có vết bẩn được nhìn thấy. Xà phòng kháng khuẩn cũng nên có sẵn trong môi trường ICU để sử dụng khi tay bị bẩn hoặc sau khi tiếp xúc với chất tiết cơ thể. Làm sạch và khử trùng hiệu quả môi trường ICU cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc giảm sự lây truyền của vi sinh vật.

Ngoài ra, các thiết bị xâm lấn phổ biến được sử dụng trong ICU cho phép các vi sinh vật có một cổng xâm nhập trong thời gian khi mà bệnh nhân đặc biệt nhạy cảm với nhiễm trùng. Do đó, các biện pháp phòng ngừa chung nên bao gồm đánh giá hàng ngày về sự cần thiết của tất cả các thiết bị xâm lấn và loại bỏ chúng sớm khi chúng không còn cần thiết để kéo dài hơn về mặt lâm sàng. Các biện pháp phòng ngừa bổ sung nhắm vào mục đích đặt và duy trì thiết bị.

Cuối cùng, NHSN cung cấp các định nghĩa được tiêu chuẩn hóa để giám sát các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại ICU. Giám sát diễn ra trên thứ tự nền tảng thường quy để theo dõi kết cục của chăm sóc bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm trùng phải được cung cấp cho nhân viên y tế và điều dưỡng của ICU để đánh giá và có hành động ngay lập tức khi tỷ lệ nhiễm trùng tăng lên. Ngoài ra, các biện pháp phòng ngừa cần được theo dõi thường xuyên để đảm bảo tính nhất quán của việc áp dụng. Để giảm thiểu tối đa việc lây truyền các bệnh nhiễm trùng, tất cả các phương pháp phòng ngừa dựa trên bằng chứng cho từng bệnh nhiễm trùng phải được áp dụng cùng nhau.

Nhiễm trùng đường tiểu liên quan đến ống thông (CAUTIs)

Các thực hành cơ bản được tóm gọn trong các chiến lược cập nhật của SHEA và IDSA để giảm CAUTIs bao gồm các khuyến cáo cái mà nên được áp dụng bởi tất cả các bệnh viện chăm sóc cấp tính. Sử dụng thích hợp ống thông tiểu là tối quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng. Không khuyến cáo sử dụng thường quy ống thông tiểu đối với tiểu không tự chủ hoặc sử dụng sau phẫu thuật mà không có chỉ định cụ thể. Việc đặt nên được thực hiện sau khi vệ sinh tay đầy đủ, bởi một nhân viên y tế được đào tạo, và trong điều kiện và kỹ thuật vô trùng. Việc chăm sóc ống thông nên bao gồm việc duy trì hệ thống dẫn lưu kín và dòng nước tiểu không bị tắc nghẽn. Nếu tính toàn vẹn của hệ thống bị gián đoạn, toàn bộ hệ thống phải được thay thế. Tất cả các thu thập bệnh phẩm xét nghiệm nên được thực hiện vô trùng.

Bảng 1: Tóm tắt khuyến cáo về phòng ngừa nhiễm trùng đường tiểu liên quan đến ống thông (CAUTIs)

Phân loại

Nội dung thực hành & Khuyến cáo chi tiết

Các thực hành cơ bản để phòng ngừa CAUTI

Tuân theo các chính sách, phác đồ hoặc hướng dẫn bằng văn bản về việc sử dụng, đặt, duy trì và rút bỏ ống thông tiểu
Chỉ yêu cầu nhân viên đã được đào tạo mới được phép đặt ống thông tiểu bằng kỹ thuật vô trùng và các vật dụng vô trùng cần thiết (găng tay, săng, gạc hút vô trùng, dung dịch sát trùng và chất bôi trơn dùng một lần, luôn sẵn sàng)
Thực hiện vệ sinh tay trước khi đeo găng vô trùng để đặt ống thông tiểu; và trước hoặc sau khi thao tác với ống thông hoặc vị trí
Sử dụng ống thông tiểu có kích thước nhỏ nhất có thể để giảm thiểu chấn thương niệu đạo
Ống thông bên trong đường niệu chắc chắn
Duy trì hệ thống dẫn lưu kín, vô trùng; thay thế ống thông tiểu và hệ thống dẫn lưu nếu tình trạng vô trùng bị nguy hại (ví dụ: hệ thống bị nhiễm bẩn, vỡ bóng chèn hoặc có rò rỉ)
Duy trì dòng nước tiểu không bị tắc nghẽn
Ghi lại việc đặt, chăm sóc và rút ống thông tiểu; đánh giá hàng ngày nên bao gồm lý do để tiếp tục sử dụng; hoặc ghi nhận tiêu chí loại bỏ ống thông đã được đáp ứng
Cung cấp giáo dục cho nhân viên y tế về cách đặt, chăm sóc và rút ống thông tiểu đúng cách để ngăn ngừa CAUTIs
Đánh giá năng lực của nhân viên y tế trong việc thực hiện đặt, duy trì và rút ống thông tiểu
Chỉ đặt ống thông tiểu khi cần thiết và loại bỏ ngay khi đánh giá cho thấy không có lý do gì để tiếp tục sử dụng
Sử dụng thông tiểu ngắt quãng thay vì đặt ống thông tiểu cố định, bất cứ khi nào có thể

Thực hiện giám sát CAUTI

Xác định nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc CAUTI
Sử dụng các tiêu chí của Mạng lưới An toàn Y tế Quốc gia (NHSN), tính toán tỷ lệ CAUTI và/hoặc tỷ lệ lây nhiễm tiêu chuẩn (SIR) cho các nhóm bệnh nhân có nguy cơ
Cung cấp phản hồi về dữ liệu CAUTI cho đơn vị dựa trên bệnh nhân và ban lãnh đạo bệnh viện

Viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP)

Các khuyến cáo để phòng ngừa VAP bao gồm các biện pháp phòng ngừa hít phải dịch tiết, ngăn ngừa nhiễm bẩn hệ thống dây máy thở và giảm thiểu thuốc an thần, vận động sớm và đánh giá hàng ngày về sự sẵn sàng để rút ống nội khí quản. Duy trì đầu giường của bệnh nhân ở mức tối thiểu 30 độ giúp ngăn ngừa hít sặc. CDC khuyến cáo làm sạch và khử nhiễm vùng hầu họng cho bệnh nhân có nguy cơ mắc VAP. Không còn khuyến cáo thay đổi hệ thống dây máy thở thường quy trừ khi nó bị bẩn nhìn thấy rõ ràng. Bệnh nhân người lớn thở máy có nguy cơ đối với các biến chứng nghiêm trọng, ngoài viêm phổi. Các biến chứng nghiêm trọng bao gồm nhiễm trùng huyết (SEPSIS), chấn thương do áp lực (BAROTRAUMA), hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi và phù phổi. Chúng được phân loại là các sự kiện liên quan đến máy thở (VAEs). CDC đã phát triển các định nghĩa giám sát cho VAEs bao gồm các tiêu chí về các tình trạng liên quan đến máy thở (VACs), các biến chứng liên quan đến máy thở liên quan đến nhiễm trùng (IVACs) và khả năng viêm phổi liên quan đến máy thở (PVAP).

Bảng 2: Tóm tắt khuyến cáo về phòng ngừa VAP và các sự kiện liên quan đến thở máy

Giai đoạn	Nội dung thực hành & Khuyến cáo chi tiết
Trước khi đặt nội khí quản	Sử dụng thông khí áp lực dương không xâm lấn (NIPPV), nếu có thể
Sau khi đặt nội khí quản	Giảm thiểu thuốc an thần: Quản lý bệnh nhân thở máy mà không dùng thuốc an thần khi khả thi. Ngừng thuốc an thần một lần mỗi ngày bằng các thử nghiệm thức tỉnh tự nhiên trừ khi có chống chỉ định về mặt y tế Đánh giá bệnh nhân thở máy đối với việc sẵn sàng rút nội khí quản một lần mỗi ngày bằng các thử nghiệm thở tự nhiên trừ khi có chống chỉ định Thực hiện các{" "} thử nghiệm thở tự nhiên và đánh thức cùng nhau để cho phép bệnh nhân có cơ hội vượt qua thử nghiệm thở và được rút ống nội khí quản khi họ tỉnh táo ở mức tối đa Cung cấp điều kiện thể chất cho bệnh nhân thở máy thông qua tập thể dục và vận động càng sớm càng tốt Tránh hoặc loại bỏ sự tích tụ dịch tiết phía trên ống nội khí quản (ET) bằng cách sử dụng các cổng dẫn lưu dưới thanh môn nếu việc đặt nội khí quản dự kiến kéo dài hơn 48–72 giờ Nâng đầu giường lên 30–45 độ Thay đổi các hệ thống dây của máy thở khi nhìn thấy bẩn hoặc nếu chúng bị sự cố Thực hiện theo các hướng dẫn của Hội đồng Tư vấn Thực hành Kiểm soát Lây nhiễm Y tế (HICPAC) của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đối với việc vô trùng và khử trùng thiết bị chăm sóc hô hấp
Các biện pháp can thiệp bổ sung{" "} (chưa đủ dữ liệu khẳng định)	Thực hiện chăm sóc răng miệng bằng cách sử dụng chế phẩm chlorhexidine Sử dụng bóng chèn (Cuff) ET bằng vật liệu polyurethane (PU) siêu mỏng Sử dụng kiểm soát áp lực tự động cho áp lực bóng chèn (Cuff) ET Nhỏ giọt nước muối sinh lý trước khi hút khí quản Thực hiện đánh răng cơ học Thực hiện đánh răng bằng máy

(Xem thêm: Viêm phổi bệnh viện và VAP Bundle - Gói chăm sóc phòng ngừa viêm phổi do thở máy)

Nhiễm trùng dòng máu liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI)

Nguy cơ mắc CLABSI trong ICU cao do sử dụng nhiều catheter cái mà thường xuyên được thiết lập trong thời gian dài. Các khuyến cáo để ngăn ngừa nhiễm trùng dòng máu (BSI) bao gồm đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) bằng kỹ thuật vô trùng với che chắn vô trùng tối đa bao gồm áo choàng vô trùng, găng tay vô trùng, khẩu trang và phủ săng (drape) đầy đủ. Chlorhexidine và cồn (alcohol) là thuốc được ưu tiên để sát trùng da trước khi đặt CVC, cũng như chuẩn bị trong quá trình thay băng gạc. Khi chọn một vị trí để đặt catheter, nên tránh tĩnh mạch đùi. Tĩnh mạch dưới đòn có ít trường hợp nhiễm trùng nhất, tuy nhiên nguy cơ và lợi ích của các biến chứng nhiễm trùng và không nhiễm trùng nên được cân nhắc trên cơ sở cá nhân hóa. Việc sử dụng danh sách kiểm tra (checklist) việc đặt catheter và bộ dụng cụ đặt catheter (bộ KIT) được tiêu chuẩn hóa để thúc đẩy các thực hành tốt nhất cũng được khuyến cáo. Quyết định sử dụng catheter, thiết bị, băng gạc hoặc miếng bọt biển tẩm thuốc kháng khuẩn hoặc sát trùng nên được đưa ra bởi nhóm phòng chống nhiễm trùng và nhóm hồi sức tích cực và dựa trên đánh giá tỷ lệ nhiễm trùng hiện tại và tuân thủ các thực hành dựa trên bằng chứng. Tắm rửa chlorhexidine hàng ngày cũng đã được chứng minh là có hiệu quả để ngăn ngừa CLABSI trong ICU. Cần cẩn thận tránh CLABSI vì nhiễm trùng dòng máu có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm trùng khác như viêm nội tâm mạc, viêm tắc tĩnh mạch nhiễm trùng và viêm tủy xương.

Bảng 3: Tóm tắt các khuyến cáo phòng ngừa nhiễm trùng dòng máu liên quan trung tâm (CLABSIs)

Giai đoạn	Nội dung thực hành & Khuyến cáo chi tiết
Trước khi đặt catheter	Cung cấp chỉ định dựa trên bằng chứng về việc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) Giáo dục nhân viên y tế tham gia vào việc đặt và chăm sóc CVC Tắm rửa bệnh nhân hằng ngày với chlorhexidine
Tại thời điểm đặt catheter	Thiết lập một quy trình, chẳng hạn như một danh sách kiểm tra (checklist) để đảm bảo tuân thủ các thực hành phòng ngừa lây nhiễm Thực hiện vệ sinh tay trước khi thao tác hoặc đặt CVC Tránh đặt CVC vào tĩnh mạch đùi ở bệnh nhân béo phì khi đặt trong điều kiện có kế hoạch và được kiểm soát Sử dụng xe đẩy hoặc bộ dụng cụ (KIT) có chứa tất cả vật tư cần thiết để đặt CVC vô trùng Sử dụng hướng dẫn siêu âm khi đặt CVC vào tĩnh mạch cảnh trong Sử dụng các biện pháp phòng ngừa che chắn vô trùng tối đa trong quá trình đặt bao gồm khẩu trang, áo choàng và găng tay vô trùng cho nhân viên y tế tham gia vào việc đặt CVC, cũng như, phủ lên bệnh nhân bằng một tấm săng phủ toàn thân Chuẩn bị, sát khuẩn da tại vị trí đặt catheter bằng chlorhexidine 0.5% và cồn
Sau khi đặt catheter	Cung cấp một tỷ lệ điều dưỡng chăm sóc trên số lượng bệnh nhân phù hợp và hạn chế sử dụng điều dưỡng tăng cường Khử trùng các cổng tiêm và trung tâm catheter trước khi tiếp cận catheter bằng cách sử dụng chất sát trùng (chlorhexidine/cồn, cồn 70% hoặc povidone-iodine) và ma sát cơ học (vệ sinh) Loại bỏ các catheter không còn cần thiết cho việc chăm sóc bệnh nhân Thay băng trong suốt trên các CVC không có đường hầm và thực hiện chăm sóc tại chỗ bằng chất khử trùng chứa chlorhexidine sau mỗi 5–7 ngày và khi bị bẩn hoặc lỏng lẻo (sút ra) Thay thế các bộ truyền dịch không được sử dụng cho các sản phẩm máu, máu hoặc lipid trong vòng 96 giờ sau khi sử dụng Bôi thuốc mỡ chống nhiễm trùng lên các vị trí đặt catheter thẩm tách máu (thuốc mỡ mupirocin không được khuyến cáo do khả năng kháng thuốc; nên tham khảo khuyến cáo của nhà sản xuất catheter để đánh giá khả năng tương thích của thuốc mỡ) Thực hiện giám sát nhiễm trùng dòng máu liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) Đánh giá rủi ro CLABSI nên được tiến hành ở những khu vực có tỷ lệ cao không thể chấp nhận để đảm bảo tuân thủ các chiến lược phòng ngừa ở trên trước khi thực hiện các phương pháp như catheter và băng gạc tẩm kháng sinh

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Prevention of Infection in the Intensive Care Unit. Critical Care 2018

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu