Viêm họng do liên cầu nhóm A ở người lớn và trẻ em

GIỚI THIỆU

Liên cầu nhóm A - Group A Streptococcus (GAS), hoặc Streptococcus pyogenes là nguyên nhân hàng đầu do vi khuẩn gây viêm họng amidan ở người lớn và trẻ em trên toàn thế giới.

Phân biệt viêm họng do liên cầu(GAS) và viêm họng do vi rút

Phân biệt viêm họng do liên cầu(GAS) và viêm họng do vi rút

GAS là một trong số nguyên nhân gây viêm họng amidan hoặc viêm họng được khuyến cáo điều trị kháng sinh.

ĐỊNH NGHĨA

Liên cầu khuẩn nhóm A (GAS) có thể gây nhiễm trùng có triệu chứng hoặc có thể xâm nhiễm vùng hầu họng.

Nhiễm trùng hoạt động là nhiễm trùng có triệu chứng do GAS gây ra.
Nhiễm trùng dai dẳng là tình trạng nhiễm trùng có triệu chứng do GAS gây ra và không khỏi sau khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Điều này đồng nghĩa với thất bại điều trị.
Nhiễm trùng tái phát là tình trạng nhiễm trùng có triệu chứng mới với GAS xảy ra sau khi điều trị bằng kháng sinh thích hợp. Nhiễm trùng tái phát có thể do cùng type huyết thanh GAS gây ra tình trạng nhiễm trùng ban đầu hoặc do type huyết thanh khác gây ra. Nhiễm trùng tái phát thường xảy ra nhất giữa các thành viên trong cùng một hộ gia đình hoặc trong các bối cảnh khác như trường học hoặc trung tâm chăm sóc trong ngày(daycare), nơi tiếp xúc gần tạo điều kiện thuận lợi cho việc lây truyền GAS.
Mang mầm bệnh mãn tính đề cập đến tình trạng xâm nhiễm không triệu chứng hoặc sự hiện diện dai dẳng của GAS ở hầu họng khi không có triệu chứng hoặc phản ứng miễn dịch của vật chủ. Tỷ lệ mang bệnh mãn tính chưa được nghiên cứu toàn diện, nhưng tỷ lệ được báo cáo là khoảng 4 đến 5 phần trăm ở người lớn khỏe mạnh và dao động từ khoảng 2 đến 20 phần trăm ở trẻ em. Mang mầm bệnh có thể kéo dài trong nhiều tháng đến nhiều năm.

Việc phân biệt giữa các trạng thái này là quan trọng. Nhìn chung, chỉ những bệnh nhân bị nhiễm GAS có triệu chứng mới cần điều trị. Các trường hợp ngoại lệ bao gồm những bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính(Acute Rheumatic Fever) và người mang mầm bệnh GAS mạn tính trong các đợt bùng phát sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, hoặc khi nhiễm GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu của liệu pháp kháng sinh đối với viêm họng do liên cầu khuẩn là đa mục tiêu và bao gồm:

Giảm mức độ nghiêm trọng và thời gian kéo dài của triệu chứng
Phòng ngừa các biến chứng cấp tính, chẳng hạn như viêm tai giữa, áp xe quanh amidan, hoặc các bệnh nhiễm trùng xâm lấn khác
Phòng ngừa các biến chứng muộn hoặc di chứng miễn dịch, đặc biệt là sốt thấp khớp cấp tính
Phòng ngừa lây lan cho người khác

Giảm triệu chứng

Điều trị bằng kháng sinh đã được chứng minh là làm giảm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng và đẩy nhanh tốc độ phục hồi ở những bệnh nhân bị viêm họng do liên cầu khuẩn.
Tuy nhiên, ngay cả khi không dùng liệu pháp kháng sinh, các triệu chứng thường sẽ biến mất trong khoảng 3 đến 5 ngày đối với hầu hết bệnh nhân, khiến việc phòng ngừa biến chứng trở thành mục tiêu chăm sóc chính.

Phòng ngừa biến chứng

Biến chứng của viêm họng do liên cầu khuẩn có thể là kết quả của tình trạng nhiễm trùng lan rộng ra ngoài hầu họng, được gọi là biến chứng mưng mủ, hoặc là hiện tượng miễn dịch, được gọi là biến chứng không mưng mủ.

Biến chứng mưng mủ của viêm họng do GAS bao gồm viêm giữa, viêm mô tế bào hoặc áp xe quanh amidan, viêm xoang, viêm màng não, vi khuẩn trong máu(bacteremia) và viêm cân mạc hoại tử.
Biến chứng không mưng mủ của viêm họng do GAS bao gồm sốt thấp khớp cấp, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn và viêm khớp phản ứng.

Phòng ngừa lây truyền

GAS có thể lây qua tiếp xúc gần, dẫn đến phát bệnh và tái phát nhiễm trùng trong hộ gia đình hoặc trong các bối cảnh tiếp xúc gần khác.
Tỷ lệ lây nhiễm GAS khi tiếp xúc gần khoảng 5 - 50%.
Khi sử dụng kháng sinh ước tính loại bỏ GAS khỏi hầu họng khoảng 80 - 90% trường hợp sau 24 giờ điều trị.
Khi không điều trị khoảng 50% bệnh nhân bị viêm họng do liên cầu sẽ tiếp tục mang GAS trong hầu họng từ 3 - 4 tuần sau khi khởi phát triệu chứng.
Sốt và đau họng thường khỏi trong vòng 1 - 3 ngày, hầu hết bệnh nhân có thể trở lại làm việc, đi học hoặc đến nhà trẻ sau 12 - 24 giờ điều trị kháng sinh, với điều kiện là không còn sốt và khỏe mạnh.

ĐỐI TƯỢNG CẦN ĐIỀU TRỊ

Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn

[!NOTE]
Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn
(1) Một tư thế ngồi với thân mình nghiêng về phía trước, ngửa cổ và đẩy cằm về phía trước trong nỗ lực tối đa hóa đường kính của đường thở bị tắc nghẽn.
(2) Xem thêm chủ đề về COVID-19.
(3) Xem thêm các hướng dẫn về quản lý suy hô hấp, nhiễm trùng.
(4) Xem phần điều trị bổ sung(paracetamol, NSAID).
(5) Một số bác sĩ thực hành lâm sàng lấy tiêu chí Centor ≥ 2 điểm.
(6) Xem thêm về xét nghiệm các mầm bệnh liên quan.
(7) Xem phần diều trị đợt đầu.

Điều trị kháng sinh được khuyến cáo cho bệnh nhân viêm họng hoặc viêm họng amidan có triệu chứng với xét nghiệm liên cầu nhóm A(GAS) dương tính (ví dụ, xét nghiệm khuếch đại acid nucleic[NAAT], test nhanh kháng nguyên, hoặc nuôi cấy).
Điều trị theo kinh nghiệm thường không được khuyến cáo, vì các đặc điểm lâm sàng của viêm họng do GAS và không do GAS có sự chồng lấp lớn. Sự chậm trễ điều trị ngắn hạn (ví dụ, trong khi chờ kết quả nuôi cấy) không liên quan đến gia tăng tỷ lệ các biến chứng như sốt thấp khớp cấp tính. Tuy nhiên, sự chậm trễ như vậy liệu có ảnh hưởng đến tỷ lệ các biến chứng khác (ví dụ, tiến triển áp xe quanh amidan) hay không vẫn chưa được biết. Nếu lâm sàng nghi ngờ cao viêm họng do GAS và không thể có kết quả xét nghiệm nhanh chóng, thì việc bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong khi chờ kết quả xét nghiệm là hợp lý. Nếu xét nghiệm không xác nhận chẩn đoán, nên ngừng kháng sinh.
Điều trị kháng sinh không được khuyến cáo cho người mang mầm bệnh GAS mãn tính không triệu chứng hoặc người mang mầm bệnh GAS bị chồng lấp với nhiễm vi rút.

ĐIỀU TRỊ ĐỢT ĐẦU

Điều trị kháng sinh là chăm sóc trụ cột
Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ chẳng kháng như kháng viêm Non-steroid hoặc Paracetamol có thể được cho để giảm sốt hoặc đau.

Điều trị kháng sinh

Các khuyến cáo về điều trị kháng sinh được trình bày ở đây phần lớn phù hợp với các khuyến cáo từ Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA), Hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), và Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP).

Điều trị viêm họng do GAS ở trẻ em và người lớn

[!NOTE]
Điều trị viêm họng do GAS ở trẻ em và người lớn
(1) Xem phần: Các lựa chọn thay thế cho Penicillin.
(2) Cách tiếp cận để lựa chọn giữa các cephalosporin khác nhau giữa các chuyên gia. Một số thích sử dụng cephalosporin thế hệ 1 (ví dụ, cephalexin) vì phổ hẹp và khả năng phản ứng chéo thấp. Những người khác chọn cephalosporin thế hệ 3 với chuỗi bên không giống với penicillin (ví dụ, cefpodoxime, cefdinir), mặc dù các thuốc này có phổ rộng hơn.
(3) Kháng macrolide thay đổi đáng kể theo khu vực, với tỷ lệ cao hơn được quan sát thấy ở châu Á và châu Âu khi so sánh với Hoa Kỳ. Hiểu biết về các mô hình kháng thuốc tại địa phương nên sử dụng để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh.
(4) Nhiều bệnh nhân có phản ứng qua trung gian IgE có thể dung nạp cephalosporin. Những bệnh nhân này nên được giới thiệu để hội chẩn chuyên gia dị ứng theo dõi điều trị viêm họng liên cầu khuẩn.
(5) Cách tiếp cận để lựa chọn giữa các thuốc này khác nhau giữa các chuyên gia. Một số người thích cephalosporin do hiệu quả cao và nguy cơ phản ứng chéo thấp của chúng, trong khi những người khác ủng hộ việc lựa chọn một sự thay thế không phải là cephalosporin để tránh mọi khả năng phản ứng chéo.
(6) Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tốc độ kháng với macrolide. Do đó, khi không thể sử dụng beta-lactams và macrolide, kiến thức về tỷ lệ kháng tại địa phương nên hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc nuôi cấy với xét nghiệm độ nhạy(kháng sinh đồ).
(7) Lựa chọn giữa các thuốc này nên dựa trên tính khả dụng của thuốc và sở thích của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp tính(ARF) và dị ứng penicillin, kháng sinh nên được lựa chọn cá nhân hóa.

Điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A ở người lớn
Nhóm kháng sinh	Thuốc	Liều ở người lớn⁽¹⁾	Ưu điểm	Nhược điểm
Penicillins (Ưu tiên)	Penicillin V	500 mg uống 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày	Phổ hẹp Không có sự kháng cự được ghi nhận Chi phí thấp	Liều dùng ba lần một ngày; tuy nhiên, chế độ dùng hai lần một ngày có vẻ hiệu quả như ba lần một ngày
	Amoxicilin⁽²⁾	500 mg uống 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày 1000 mg(giải phóng tức thời) uống 1 lần/ngày x 10 ngày
	Penicillin G benzathine⁽¹⁾ (Bicillin L-A)	1,2 MUI tiêm bắp 1 liều duy nhất	Có thể dùng một liều duy nhất Đảm bảo tuân thủ Thuốc duy nhất được nghiên cứu để phòng ngừa bệnh sốt thấp khớp cấp tính	Hoạt tính thay đổi Chi phí cao Đau tại chỗ tiêm
Cephalosporins (thuốc thay thế tiềm năng đối với trường hợp phản ứng nhẹ với penicillin ⁽³⁾)	Cephalexin⁽¹⁾ (thế hệ 1)	500 mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefadroxil⁽¹⁾ (thế hệ 1)	1 g/ ngày x 10 ngày	Một lần mỗi ngày Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefuroxim (thế hệ 2)	250 mg x 2 lần/ngày x 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ 1 Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefpodoxime⁽¹⁾ (thế hệ 3)	100 mg x 2 lần/ngày x 5 - 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefdinir⁽¹⁾ (thế hệ 3)	300 mg x 2 lần/ngày x 5 - 10 này hoặc 600 mg/ngày x 10 ngày	Có tùy chọn một lần mỗi ngày Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
Macrolide (thuốc thay thế cho bệnh nhân bị phản vệ hoặc các phản ứng trung gian IgE khác hoặc phản ứng muộn nghiêm trọng với penicillin⁽³⁾)	Azithromycin	12 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/liều) x 3 ngày⁽⁴⁾	Một lần mỗi ngày	Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Liên quan đến kéo dài khoảng QTc và hiếm khi là các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng bao gồm TdP(xoắn đỉnh); đánh giá rủi ro
	Clarithromycin⁽¹⁾	250 mg uống 2 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Tác dụng phụ đường tiêu hóa lớn hơn azithromycin Gây ra tương tác thuốc CYP3A4 Kéo dài khoảng QTc
Lincosamide (lựa chọn thay thế khi lo ngại về tình trạng kháng thuốc macrolide và không thể sử dụng penicillin và cephalosporin)	Clindamycin⁽⁵⁾	300 mg uống x 3lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Đặc tính tác dụng phụ cao (ví dụ, đường tiêu hóa)

[!NOTE]
FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ; IM: tiêm bắp; TdP: xoắn đỉnh.
(1) Có thể cần phải thay đổi liều dùng đối với bệnh nhân suy thận.
(2) Amoxicillin giải phóng tức thời dùng một lần mỗi ngày dường như không kém hơn penicillin V hoặc amoxicillin dùng nhiều liều mỗi ngày, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu ở trẻ em và thanh thiếu niên.
(3) Cách tiếp cận đối với bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau tùy theo chuyên gia và mức độ nghiêm trọng của dị ứng.
(4) Một liệu trình 3 ngày với liều lượng 500 mg mỗi ngày được chấp thuận và được kê đơn rộng rãi ở Châu Âu và các khu vực khác. Có vẻ như liệu trình này hiệu quả hơn liệu trình 5 ngày khi liều lượng là 500 mg vào ngày 1, sau đó là 250 mg mỗi ngày vào ngày 2 đến ngày 5.
(5) Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tỷ lệ kháng macrolide. Do đó, khi không thể sử dụng beta-lactam và macrolide, cần phải biết tỷ lệ kháng tại địa phương để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc nuôi cấy với xét nghiệm kháng sinh đồ.

Điều trị viêm họng do liên cầu nhóm A ở trẻ em và thanh thiếu niên
Nhóm kháng sinh	Thuốc	Liều ở trẻ em và thanh thiếu niên⁽¹⁾	Ưu điểm	Nhược điểm
Penicillin (ưu tiên)	Penicillin V	Nếu ≤27 kg: 250 mg x 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày Nếu >27 kg: 500 mg x 2 - 3 lần/ngày x 10 ngày	Phổ hẹp Không có sự kháng thuốc được ghi nhận Chi phí thấp	Liều dùng 3 lần một ngày; tuy nhiên, chế độ liều dùng 2 lần một ngày có vẻ hiệu quả như liều dùng 3 lần một ngày
	Amoxicillin⁽¹⁾	50 mg/kg mỗi ngày uống (tối đa 1000 mg mỗi ngày) x 10 ngày Có thể dùng 1 lần mỗi ngày hoặc chia làm 2 liều bằng nhau	Vị của hỗn dịch dễ uống hơn penicillin, thường được trẻ em ưa thích
	Penicillin G benzathine (Bicillin L-A)	Nếu ≤27 kg: Penicillin G benzathine 600.000 đơn vị IM liều duy nhất ⁽²⁾ Nếu >27 kg: Penicillin G benzathine 1,2 triệu đơn vị IM liều duy nhất	Có thể dùng một liều duy nhất Đảm bảo tuân thủ Thuốc duy nhất được nghiên cứu để phòng ngừa bệnh sốt thấp khớp cấp tính	Hoạt tính thay đổi Chi phí cao Đau tại chỗ tiêm
Cephalosporin (thuốc thay thế tiềm năng trong trường hợp phản ứng nhẹ với penicillin ⁽³⁾)	Cephalexin⁽¹⁾ (thế hệ 1)	40 mg/kg/ngày chia làm 2 lần trong ngày x 10 ngày(tối đa 500 mg/liều)	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefuroxim⁽¹⁾ (thế hệ 2)	10 mg/kg/liều uống 2 lần/ngày x 10 ngày (tối đa 250 mg/liều)	Tỷ lệ hiệu quả cao Phổ hẹp hơn các cephalosporin thế hệ sau	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ 1 Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefpodoxime⁽¹⁾ (thế hệ 3)	5 mg/kg/liều uống mỗi 12 giờ (tối đa 100 mg/liều) x 5 - 10 ngày	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
	Cefdinir⁽¹⁾ (thế hệ 3)	7 mg/kg/liều uống mỗi 12 giờ x 5 - 10 ngày hoặc 14 mg/kg/liều mỗi 24 giờ x 10 ngày (tối đa 600 mg/ngày)	Tỷ lệ hiệu quả cao FDA chấp thuận cho liệu trình 5 ngày khi dùng liều 2 lần mỗi ngày	Phổ rộng hơn penicillin và cephalosporin thế hệ trước Khả năng gây ra tình trạng kháng kháng sinh cao hơn
Macrolide (thuốc thay thế cho bệnh nhân bị phản vệ hoặc các phản ứng trung gian IgE khác hoặc phản ứng muộn nghiêm trọng với penicillin⁽³⁾)	Azithromycin	12 mg/kg/ngày (tối đa 500 mg/liều) x 5 ngày	Có thể dùng trong liệu trình 5 ngày do thời gian bán hủy kéo dài	Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Liên quan đến kéo dài khoảng QTc và hiếm khi là các biến cố tim mạch đe dọa tính mạng bao gồm TdP(xoắn đỉnh); đánh giá rủi ro
	Clarithromycin⁽¹⁾	7,5 mg/kg/liều (tối đa 250 mg mỗi liều) uống 2 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Tác dụng phụ đường tiêu hóa lớn hơn azithromycin Gây ra tương tác thuốc CYP3A4 Kéo dài khoảng QTc
Lincosamide (lựa chọn thay thế khi lo ngại về tình trạng kháng thuốc macrolide và không thể sử dụng penicillin và cephalosporin)	Clindamycin	7 mg/kg/liều (tối đa 300 mg mỗi liều) uống 3 lần/ngày x 10 ngày		Tỷ lệ kháng thuốc ngày càng tăng Đặc tính tác dụng phụ cao (ví dụ, đường tiêu hóa)

[!NOTE]
FDA: Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ; IM: tiêm bắp; TdP: xoắn đỉnh.
(1) Có thể cần phải thay đổi liều dùng đối với bệnh nhân suy thận.
(2) Ở trẻ em cân nặng ≤27 kg, công thức IM kết hợp gồm 900.000 đơn vị benzathine penicillin G với 300.000 đơn vị procaine penicillin G (Bicillin CR 900/300) là một phương pháp thay thế ít đau hơn. Hiệu quả ở trẻ em lớn hơn và người lớn chưa được xác định.
(3) Cách tiếp cận đối với bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau tùy theo chuyên gia và mức độ nghiêm trọng của dị ứng.

Penicillin

Penicillin là phương pháp điều trị được lựa chọn cho viêm họng do GAS do tính hiệu quả, độ an toàn, phổ hẹp và chi phí thấp. Khả năng kháng Penicillin trong số các phân lập GAS chưa được ghi nhận trên lâm sàng. Penicillin là loại kháng sinh duy nhất đã được nghiên cứu và chứng minh là có thể giảm tỷ lệ Sốt thấp khớp cấp.

Đối với hầu hết bệnh nhân người lớn, sử dụng Penicillin V 500 mg uống 2 - 3 lần/ngày trong 10 ngày. Amoxicillin đường uống cũng là một lựa chọn hợp lý.
Đối với hầu hết trẻ em, sử dụng Penicillin V hoặc Amoxicillin dạng uống. Amoxicillin thường được ưu chuộng hơn đối với trẻ nhỏ vì hương vị của hỗn dịch Amoxicillin dễ uống hơn so với Penicillin. Amoxicillin cũng có thể được cho một lần mỗi ngày. Trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên, liều chuẩn và liều một lần mỗi ngày của Amoxicillin dường như có hiệu quả tương đương với Penicillin đường uống.
Đối với bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp mà không được điều trị dự phòng, có thể lựa chọn Penicillin đường uống, Amoxicillin đường uống, hoặc một liều đơn Penicillin G benzathine tiêm bắp (IM). Vì tuân thủ điều trị là rất quan trọng đối với bệnh nhân Sốt thấp khớp cấp, do đó nên lựa chọn dựa trên giá trị mang lại và sở thích bệnh nhân.
Thời gian điều trị bằng Penicillin hoặc Amoxicillin đường uống là 10 ngày, cho thấy tỷ lệ tiệt trừ cao hơn.
Penicillin tiêm bắp dường như hiệu quả hơn Penicillin đường uống trong việc loại bỏ GAS khỏi hầu họng và đã được nghiên cứu kỹ lưỡng nhất để phòng ngừa Sốt thấp khớp cấp.

Các lựa chọn thay thế cho Penicillin

Cephalosporin, clindamycin và macrolide là các lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân bị dị ứng với penicillin hoặc không thể dung nạp penicillin. Việc lựa chọn tác nhân phụ thuộc vào loại dị ứng, tỷ lệ kháng kháng sinh tại địa phương và giá trị cũng như sở thích của bệnh nhân. Cách tiếp cận lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân dị ứng penicillin khác nhau giữa các chuyên gia:

Loại phản ứng thuốc
Loại phản ứng	Các đặc điểm phổ biến
Phản ứng không dị ứng	Tác dụng phụ (ví dụ, tiêu chảy, nôn ói, viêm âm đạo do nấm men) Tiền sử gia đình bị dị ứng penicillin nhưng không có tiền sử cá nhân
Phản ứng nhẹ không qua trung gian IgE	Phát ban dạng dát sẩn (có hoặc không ngứa) Hồ sơ bệnh án ghi nhận dị ứng penicillin nhưng bệnh nhân không biết về phản ứng
Phản ứng trung gian IgE	Phản vệ Phù mạch Thở khò khè(wheezing) Phù nề thanh quản Hạ huyết áp Nổi mề đay(mày đay)
Phản ứng muộn nghiêm trọng	Hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN) Hội chứng Stevens-Johnson (SJS) Phản ứng thuốc với tình trạng tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng toàn thân/hội chứng quá mẫn do thuốc (DRESS/DiHS) Các bệnh da tróc vảy khác/ban đỏ ngoài da Phản ứng giống bệnh huyết thanh Giảm tế bào máu do thuốc Tổn thương thận, gan hoặc các cơ quan cụ thể khác do thuốc gây ra

[!NOTE]
IgE: immunoglobulin E.

Đối với những bệnh nhân có phản ứng nhẹ, không qua trung gian IgE với penicillin (ví dụ, phát ban dạng dát sẩn bắt đầu từ những ngày đầu điều trị), thường chọn cephalosporin thế hệ đầu tiên như cephalexin vì phổ hẹp và khả năng phản ứng chéo thấp. Đối với những bệnh nhân có phản ứng nhẹ, có thể là phản ứng qua trung gian IgE (ví dụ, nổi mề đay hoặc phù mạch nhưng không phải phản vệ), sử dụng cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc thứ ba có chuỗi bên không giống với penicillin, chẳng hạn như cefuroxime, cefdinir hoặc cefpodoxime. Khi sử dụng cephalosporin uống, thường điều trị trong 10 ngày. Một liệu trình điều trị 5 ngày bằng cefdinir hoặc cefpodoxime cũng được chấp nhận. Các liệu trình điều trị ngắn hơn này được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ(FDA) chấp thuận và, trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, có hiệu quả lâm sàng và vi sinh tương tự như các liệu trình penicillin đường uống trong 10 ngày.
Đối với những bệnh nhân có tiền sử phù mạch nghiêm trọng và/hoặc phản vệ hoặc có phản ứng muộn nghiêm trọng hoặc đối với những bệnh nhân không thể dùng cephalosporin, thường sử dụng macrolide, chẳng hạn như azithromycin. Một lợi thế chính của azithromycin là nó có thể được dùng trong liệu trình 3 hoặc 5 ngày do thời gian bán hủy kéo dài. Ở trẻ em, liệu trình 5 ngày với liều 12 mg/kg/ngày; và ở người lớn, liệu trình 3 ngày với liều 500 mg mỗi ngày dựa trên dữ liệu cho thấy liều dùng này hiệu quả hơn các phác đồ khác trong việc loại trừ GAS và chữa khỏi bệnh trên lâm sàng. Một cân nhắc quan trọng khi sử dụng macrolide là khả năng kháng thuốc. Tỷ lệ kháng macrolide đang tăng lên và thay đổi theo địa lý. Nhìn chung, tỷ lệ kháng macrolide cao hơn đã được quan sát thấy ở Châu Á và Châu Âu khi so sánh với Hoa Kỳ. Các bác sĩ lâm sàng nên tính đến các mô hình kháng thuốc tại địa phương hoặc tham khảo kháng sinh đồ tại địa phương khi kê đơn macrolide, nếu có thể.
Đối với những bệnh nhân được biết hoặc nghi ngờ mắc GAS kháng macrolide và không dung nạp được cephalosporin, có thể điều trị bằng liệu trình clindamycin trong 10 ngày.

Cách tiếp cận trên nhìn chung phù hợp với khuyến cáo từ AAP và IDSA.

Các chuyên gia khác thích thực hiện quy trình tử liều trước khi kê đơn Cephalosporin cho bệnh nhân dị ứng Penicillin. Do điều này thường không khả thi tại phòng khám ngoại trú nên phương pháp điều trị bảo tồn là một lựa chọn cho những bệnh nhân bị phản ứng nhẹ, không phản ứng qua trung gian IgE hoặc phản ứng qua trung gian IgE.

Sơ đồ tiếp cận ở bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh mà có tiền sử phản ứng với Penicillin

[!NOTE]
Sơ đồ tiếp cận ở bệnh nhân cần sử dụng kháng sinh mà có tiền sử phản ứng với Penicillin
(1) Hỏi như sau:

Chính xác là các triệu chứng là gì?

Những đốm đỏ, ngứa, tăng lên với mỗi tổn thương kéo dài chưa đầy 24 giờ (mày đay)?

Sưng miệng, mắt, môi hoặc lưỡi (phù mạch)?

Mụn nước hoặc loét liên quan đến môi, miệng, mắt, niệu đạo, âm đạo hoặc da bong tróc (nhìn thấy trong SJS, TEN, các phản ứng type IV nghiêm trọng khác)?

Thay đổi hô hấp hoặc huyết động (phản vệ)?

Đau khớp (thấy trong bệnh huyết thanh)?

Có phải phản ứng liên quan đến các cơ quan như thận, phổi hoặc gan (thấy trong DRESS, các phản ứng type IV nghiêm trọng khác)?

Thời điểm của phản ứng sau khi dùng penicillin: phút, giờ hoặc ngày sau đó là bao nhiêu? Có phải sau liều đầu tiên hoặc sau nhiều liều?

Phản ứng đã xảy ra cách đây bao lâu? (Sau 10 năm tránh, chỉ 20% bệnh nhân bị dị ứng penicillin qua trung gian IgE vẫn sẽ bị dị ứng).

Phản ứng được đối xử như thế nào? Có cần phải điều trị khẩn cấp hay adrenaline/epinephrine được sử dụng?

Có phải bệnh nhân dung nạp các loại thuốc tương tự, chẳng hạn như ampicillin, amoxicillin hoặc cephalexin kể từ khi phản ứng penicillin?

(2) Các mày đay nhẹ đơn độc, không có các triệu chứng khác của phản ứng qua trung gian IgE, thường có thể xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng. Bệnh nhân có tiền sử này, đặc biệt là nếu nó xảy ra ở trẻ em hoặc > 10 năm trước, cũng có thể được coi là có nguy cơ tối thiểu đối với một phản ứng nghiêm trọng tái phát.
(3) Cần tìm hiểu thêm về THỦ THUẬT TEST LIỀU để đảm bảo an toàn.
(4) Hội chẩn bác sĩ dị ứng để thực hiện TEST da. Nếu không thể TEST da, bệnh nhân vẫn có thể nhận được penicillin hoặc cephalosporin thế hệ 2 hoặc thứ 2 bằng cách sử dụng quy trình giải mẫn cảm.

Đối với bệnh nhân nhẹ, không phản ứng qua trung gian IgE, Cephalosporin thế hệ thứ ba, chẳng hạn như Cefpodoxime hoặc Cefdinir được lựa chọn.
Đối với bệnh nhân có bất kỳ phản ứng nào có thể xảy ra qua trung gian IgE (bao gồm phản vệ), cần lựa chọn thuốc thay thế như Macrolide hoặc Clindamycin.

Tetracycline, sulfonamid và fluoroquinolone không nên được sử dụng để điều trị viêm họng do liên cầu khuẩn do tỷ lệ kháng thuốc cao, khả năng thất bại lâm sàng và/hoặc đặc tính tác dụng phụ cao.

Điều trị bổ sung

Chăm sóc hỗ trợ như: nghỉ ngơi, uống đủ nước, tránh các chất gây kích thích đường hô hấp, chế độ ăn mềm(thức ăn dễ tiêu hóa)
Điều trị sốt hoặc kiểm soát đau với NSAID hoặc Paracetamol đường toàn thân.
Tránh sử dụng Glucocorticoid đường toàn thân để giảm triệu chứng vì thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau toàn thân thường có hiệu quả và việc bổ sung glucocorticoid toàn thân làm tăng thêm khả năng xảy ra các tác dụng phụ.

ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ

Giải quyết các triệu chứng

Sốt và các triệu chứng toàn thân thường biến mất trong vòng 1 đến 3 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị. Hầu hết bệnh nhân không cần tái khám.
Hầu hết bệnh nhân có thể trở lại làm việc hoặc đi học sau khi hoàn thành 1 ngày điều trị đầy đủ, với điều kiện là họ không sốt và khỏe mạnh.

Xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh

Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng vào cuối liệu trình điều trị bằng kháng sinh, xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh thường không cần thiết. Thực hiện xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh (nuôi cấy hoặc xét nghiệm kháng nguyên nhanh[RADT]) ở những bệnh nhân sau đây, những người có nguy cơ gặp biến chứng, nhiễm trùng tái phát hoặc lây nhiễm cho người khác:

Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong đợt bùng phát của sốt thấp khớp cấp tính hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn.
Bệnh nhân bị nhiễm trùng trong một nhóm các trường hợp trong hộ gia đình hoặc môi trường tiếp xúc gần khác.

Đối với những bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính trong những trường hợp này, sẽ cần lặp lại liệu trình điều trị đủ trong 10 ngày. Thường chọn 1 loại kháng sinh có độ ổn định beta-lactamase cao hơn loại được sử dụng cho liệu trình điều trị ban đầu. Ví dụ, nếu sử dụng penicillin cho liệu trình điều trị ban đầu, thì sẽ sử dụng amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 1; nếu sử dụng cephalosporin thế hệ 1, chúng tôi sẽ chọn cephalosporin thế hệ sau. Cơ sở cho chiến lược này dựa trên dữ liệu lâm sàng cho thấy tỷ lệ tái phát có thể thấp hơn khi sử dụng cephalosporin, cũng như các quan sát khoa học cho thấy kháng sinh có hoạt tính beta-lactamase cao hơn có thể hiệu quả hơn trong việc loại bỏ GAS khỏi hầu họng.

Không điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng sau một liệu trình điều trị thích hợp, những người có kết quả xét nghiệm dương tính nhưng không có chỉ định thích hợp để xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh. Những bệnh nhân này có khả năng là người mang mầm bệnh mãn tính.

Các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát

Đánh giá

Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát phù hợp với viêm họng GAS sau khi hoàn thành một đợt điều trị bằng kháng sinh, thường lặp lại xét nghiệm GAS. Vì tình trạng mang mầm bệnh GAS mạn tính có thể xảy ra sau khi điều trị bằng kháng sinh, và thường tránh xét nghiệm ở những bệnh nhân có các triệu chứng rất phù hợp với viêm họng do vi-rút (ví dụ: đau họng kèm theo ho, viêm kết mạc hoặc chảy nước mũi) hoặc nguyên nhân khác. Đối với những bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát phù hợp với viêm họng GAS, kết quả xét nghiệm dương tính sẽ làm dấy lên nghi ngờ về bất kỳ điều nào sau đây:

Không tuân thủ phác đồ kháng sinh được kê đơn
Nhiễm trùng tái phát, nghĩa là nhiễm trùng mới với chủng gây nhiễm ban đầu hoặc chủng mới
Nhiễm trùng dai dẳng, còn được gọi là thất bại điều trị
Nhiễm trùng với một tác nhân gây bệnh khác chồng lấp lên tình trạng mang mầm bệnh GAS mãn tính
Sự hiện diện của biến chứng mưng mủ, chẳng hạn như áp xe quanh amidan

Việc phân biệt các tình trạng này thường dựa trên tiền sử dịch tễ học và lâm sàng, điều này có thể khó khăn vì các triệu chứng chồng lấp lên nhau và xét nghiệm GAS có thể cho kết quả dương tính ở tất cả các trường hợp.

Nên nghi ngờ nhiễm trùng tái phát khi các trường hợp nhiễm trùng GAS xảy ra trong hộ gia đình, trường học, nơi làm việc hoặc môi trường tiếp xúc gần khác. Các triệu chứng liên quan đến nhiễm trùng tái phát cùng type huyết thanh có thể nhẹ hơn so với nhiễm trùng ban đầu. Nhiễm trùng dai dẳng rất hiếm gặp nhưng thường xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng tái phát hoặc dai dẳng. Việc lựa chọn kháng sinh có khả năng kháng GAS, chẳng hạn như macrolide hoặc clindamycin, làm tăng khả năng điều trị thất bại. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy cephalosporin có thể hiệu quả hơn penicillin trong việc ngăn ngừa tái phát. Sự hiện diện của các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát cũng nên làm tăng nghi ngờ về chẩn đoán thay thế(khác) ban đầu hoặc nhiễm trùng mới với tác nhân gây bệnh khác ở người mang mầm bệnh GAS mạn tính. Đối với những bệnh nhân bị viêm họng tái phát, việc nuôi cấy tìm GAS khi bệnh nhân ở giữa các đợt có thể giúp phân biệt tình trạng mang vi khuẩn mạn tính với tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động. Nuôi cấy dương tính ở những bệnh nhân không có triệu chứng cho thấy bệnh nhân là người mang vi khuẩn và các triệu chứng là do nguyên nhân thay thế(khác).

Các nguyên nhân gây viêm họng cấp
	Tần suất ước tính	Ví dụ
Mầm bệnh vi khuẩn phổ biến	15%	Group A streptococci
		Group C streptococci
		Group G streptococci
Mầm bệnh vi khuẩn ít phổ biến	< 5%	Chlamydophila pneumoniae (TWAR)
		Mycoplasma pneumoniae
		Arcanobacterium haemolyticum
		Corynebactrium diphtheriae
		Fusobacterium necrophorum
		Neisseria gonorrheae
		Treponema pallidum
		Francisella tularensis
Vi rút	50%	Rhinovirus
		Adenovirus
		Influenza(cúm) A và B
		Parainfluenza
		Coxsackievirus
		Coronavirus
		Echovirus
		Herpes simplex virus(HSV)
		Epstein Barr virus
		Human immunodeficiency virus
		Cytomegalovirus
		Respiratory syncytial virus(RSV, vi rút hợp bào hô hấp)
		Metapneumovirus
Không có mầm bệnh được phân lập	30%

Các nguyên nhân gây nhiễm trùng của viêm họng cấp ở trẻ em và thanh thiếu niên
	Hội chứng lâm sàng	Manh mối lâm sàng
Vi khuẩn (cần liệu pháp kháng sinh)
Streptococcus, nhóm A (nguyên nhân phổ biến nhất cần điều trị kháng sinh)	Viêm họng amidan và sốt ban đỏ	Khởi phát cấp tính, sốt, nhức đầu, đau bụng, amidan họng ban đỏ và xuất tiết, hạch cổ trước đau
Streptococcus, nhóm C và G	Viêm họng amidan và phát ban dạng ban đỏ
Neisseria gonorrhoeae	Viêm họng	Tiếp xúc miệng-sinh dục ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục
Fusobacterium necrophorum	Viêm huyết khối tĩnh mạch cảnh (hội chứng Lemierre)	Chủ yếu ảnh hưởng đến thanh thiếu niên và người trẻ tuổi, sốt cao (>39°C), các triệu chứng hô hấp nặng nề, sưng hoặc đau một bên cổ
Arcanobacterium haemolyticum	Viêm họng và phát ban dạng ban đỏ	Phổ biến hơn ở thanh thiếu niên, phát ban xảy ra ở khoảng 50%
Corynebacterium diphtheriae	Bệnh bạch hầu	Màng nhầy bám chặt ở mũi và họng, tiền sử đi du lịch (đặc biệt là đến Liên Xô cũ, Châu Phi hoặc Châu Á), không tiêm chủng
Tularemia	Viêm họng loét xuất tiết	Ăn thịt động vật hoang dã nấu chưa chín hoặc uống nước bị ô nhiễm
Vi khuẩn không điển hình (có thể cần liệu pháp kháng sinh cụ thể hoặc biện pháp kiểm soát nhiễm trùng)
Mycoplasma pneumoniae	Viêm phổi, viêm phế quản và viêm họng	Thanh thiếu niên và người lớn
Các vi rút lây nhiễm trực tiếp vào hầu họng
Epstein-Barr virus (EBV)	Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng	Sốt, viêm họng nặng, xuất tiết thường xuyên, hạch cổ trước và sau, triệu chứng toàn thân nổi bật
Cytomegalovirus (CMV)	Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng	Sốt, viêm họng nhẹ hoặc không, hạch cổ trước và sau, các triệu chứng thực thể nổi bật
Human immunodeficiency virus (HIV)	Nhiễm HIV nguyên phát	Hội chứng giống bệnh bạch cầu đơn nhân với sốt, sụt cân, hạch lan tỏa, phát ban, lách to, giảm bạch cầu lympho
Herpes simplex virus(HSV) types 1 and 2	Viêm họng	Viêm họng amidan xuất tiết hoặc không xuất tiết ở thanh thiếu niên hoạt động tình dục, tổn thương loét môi ở 10 đến 40 % các trường hợp
Vi rút Influenza A và B	Cúm	Sốt, ho, viêm họng, đau đầu, đau cơ, dịch bệnh theo mùa
Enteroviruses (Coxsackie A)	Bệnh Herpangina và bệnh tay chân miệng	Các mụn nước ở vùng hầu sau có thể kèm theo các tổn thương ở tay và chân
Adenovirus	Sốt họng-kết mạc và bệnh hô hấp cấp tính	Viêm kết mạc, ban đỏ amidan và xuất tiết
SARS-CoV-2	Viêm họng COVID-19 MIS-C(hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em)	Các đặc điểm lâm sàng có thể thay đổi; có thể bao gồm sốt, ho dai dẳng, khó thở, các triệu chứng đường tiêu hóa, dấu hiệu trên da, liên kết dịch tễ với những người bị nhiễm SARS-CoV-2
Các vi rút gây viêm mũi họng(thường không cần điều trị đặc hiệu hoặc các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng)
Rhinovirus	Cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế
Các loại vi-rút corona, bao gồm cả SARS-CoV-2	Cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế
Respiratory syncytial virus(RSV, vi rút hợp bào hô hấp)	Viêm tiểu phế quản, cảm lạnh thông thường	Các triệu chứng ở mũi chiếm ưu thế, dịch bệnh theo mùa
Parainfluenza	Cảm lạnh thông thường, viêm thanh quản	Thở rít(Stridor - tiếng rít thì hít vào), khàn giọng, triệu chứng mũi nổi bật

Đau họng dai dẳng, nghiêm trọng kèm theo sốt, cứng hàm hoặc giọng nói bị mất tiếng gợi ý một biến chứng tại chỗ như viêm mô tế bào quanh amidan hoặc áp xe.

Điều trị kháng sinh

Lặp lại liệu trình điều trị bằng kháng sinh trong 10 ngày cho những bệnh nhân bị viêm họng do liên cầu khuẩn dai dẳng hoặc tái phát. Việc lựa chọn kháng sinh khác nhau tùy thuộc vào tiền sử bệnh nhân.

Đối với những bệnh nhân không tuân thủ phác đồ kháng sinh ban đầu, điều trị bằng penicillin tiêm bắp. Tiêm penicillin G benzathine cung cấp mức độ diệt khuẩn chống lại GAS trong 21 đến 28 ngày. Đối với những người bị dị ứng hoặc không thể dung nạp penicillin, cần cá nhân hóa việc lựa chọn kháng sinh dựa trên sở thích của bệnh nhân và lý do không tuân thủ.
Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát ban đầu, chọn một loại kháng sinh có độ ổn định beta-lactamase cao hơn loại được sử dụng cho đợt điều trị ban đầu. Ví dụ, nếu penicillin được sử dụng cho đợt điều trị ban đầu, thì sử dụng amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ 1; nếu sử dụng cephalosporin thế hệ 1, thì chọn cephalosporin thế hệ sau.

Phân loại Cephalosporin đường tiêm và đường uống
Thế hệ 1	Thế hệ 2	Thế hệ 2/ Cephamycins⁽¹⁾	Thế hệ 3	Thế hệ 4	Thế hệ nâng cao và phối hợp tác nhân
Cephalosporin đường tiêm
Cefazolin (Ancef, Kefzol) Cephalothin (Keflin, Seffin) Cephapirin (Cefadyl) Cephradine (Velosef)	Cefamandole (Mandol) Cefonicid (Monocid) Cefuroxime (Kefurox, Zinacef)	Cefmetazole (Zefazone) Cefotetan (Cefotan) Cefoxitin (Mefoxin)	Cefoperazone (Cefobid) Cefotaxime (Claforan) Ceftazidime (Fortaz)⁽¹⁾ Ceftizoxime (Cefizox) Ceftriaxone (Rocephin) Moxalactam	Cefepime (Maxipime) Cefpirome (Cefrom)	Ceftaroline (Teflaro) Cefiderocol (Fetroja) Ceftobiprole (Zeftera) Ceftolozane - tazobactam (Zerbaxa) Ceftazidime - avibactam (Avycaz, Zavicefta) Cefoperazone - sulbactam
Phân loại Cephalosporin đường uống
Cefadroxil (Duricef, Ultracef) Cephalexin (Keflex, Biocef, Keftab) Cephradine (Velosef)	Cefaclor (Ceclor) Cefprozil (Cefzil) Cefuroxime -axetil (Ceftin) Loracarbef (Lorabid)		Cefdinir (Omnicef) Cefditoren (Spectracef) Cefixime (Suprax) Cefpodoxime - proxetil (Vantin) Ceftibuten (Cedax)

[!NOTE]
(1) Cefamycin có cấu trúc hóa học khác với cephalosporin nhưng có chức năng tương tự và chúng thường được phân loại là cephalosporin.
(2) Không giống như hầu hết các cephalosporin thế hệ 3 khác, ceftazidime có hoạt tính dự kiến chống lại các chủng Pseudomonas; tuy nhiên, nó có hoạt tính tương đối kém đối với các vi khuẩn gram dương.

Một số nghiên cứu cho thấy Cephalosporin giảm tỷ lệ tái phát khi so sánh với Penicillin. Một số vi khuẩn xâm nhiễm hầu họng, chẳng hạn như Staphylococcus aureus(tụ cầu vàng), Haemophilus influenza và Moraxella catarrhalis , sản xuất beta-lactamase làm bất hoạt penicillin, dẫn đến giảm hoạt tính của penicillin đối với GAS. Penicillin cũng làm giảm số lượng liên cầu khuẩn alpha trong hầu họng, vốn có tác dụng bảo vệ tự nhiên chống lại nhiễm trùng GAS. Nhìn chung, những tác động này có thể vô tình thúc đẩy sự sống sót và dai dẳng của GAS trong hầu họng. Ngược lại, kháng sinh có hoạt tính beta-lactamase có thể có tác dụng cân bằng hơn đối với hệ vi khuẩn hầu họng, dẫn đến khả năng diệt trừ GAS cao hơn.

Một số ít bệnh nhân bị tái phát nhiều lần, có thể liên quan đến chủng GAS gây nhiễm trùng, phản ứng miễn dịch của cơ thể hoặc các yếu tố khác vẫn chưa được xác định rõ.

Đối với những bệnh nhân bị viêm họng do GAS tái phát nhiều lần, thử điều trị bằng một loại kháng sinh thuộc nhóm chưa từng được sử dụng trước đó, chẳng hạn như clindamycin.
Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng tái phát thường xuyên, nhẹ đến trung bình, trì hoãn việc bắt đầu liệu pháp kháng sinh trong vòng 2 đến 3 ngày là một phương pháp tiếp cận thay thế. Phương pháp tiếp cận này bắt nguồn từ dữ liệu quan sát cho thấy việc trì hoãn điều trị có thể cho phép phát triển khả năng miễn dịch chống lại chủng gây nhiễm trùng, dẫn đến tỷ lệ diệt trừ cao hơn mà không làm tăng nguy cơ mắc bệnh sốt thấp khớp cấp tính. Thường tránh phương pháp tiếp cận này ở những bệnh nhân có triệu chứng nặng hoặc khi GAS đang lưu hành tích cực trong cộng đồng, vì nó kéo dài thời gian triệu chứng và có thể làm tăng nguy cơ biến chứng mưng mủ và/hoặc lây truyền GAS cho người khác.
Đối với những bệnh nhân bị đợt cấp nặng viêm họng do GAS thường xuyên, tái phát mặc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp, cân nhắc phẫu thuật cắt amidan.

Không cần thiết phải thực hiện xét nghiệm theo dõi đối với tình trạng nhiễm trùng dai dẳng hoặc tái phát trừ khi bệnh nhân có triệu chứng sau khi điều trị bằng kháng sinh hoặc có những trường hợp đặc biệt như đã nêu ở trên. (Xem phần 'Chỉ định xét nghiệm đánh giá khỏi bệnh' ở trên.)

Khi các ca nhiễm trùng tái phát được cho là do lưu hành GAS đang diễn ra giữa các thành viên trong hộ gia đình, cân nhắc xét nghiệm tất cả các thành viên trong hộ gia đình và điều trị cho những người có kết quả xét nghiệm dương tính. Khi các ca nhiễm trùng tái phát được cho là do lưu hành GAS đang diễn ra trong các môi trường tiếp xúc gần khác như nhà trẻ hoặc nơi làm việc, xác định phương pháp quản lý tốt nhất theo từng trường hợp cụ thể.

Phẫu thuật cắt Amidan

Cắt amidan hiếm khi được chỉ định cho bệnh nhân viêm họng GAS tái phát.
Xác định nhu cầu cắt amidan(có hoặc không cắt VA) trong từng trường hợp cụ thể dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, tần suất và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng(tức là ≥7 đợt trong 1 năm, ≥5 đợt trong mỗi 2 năm hoặc ≥3 đợt trong mỗi 3 năm, mỗi đợt có ít nhất 1 trong các triệu chứng: nhiệt độ miệng ≥ 38.3 độC, Hạch cổ trước to > 2 cm hoặc đau, Amidan tiết dịch, nuôi cấy dương tính với GAS), tiền sử sử dụng kháng sinh(sử dụng liệu pháp kháng sinh đầy đủ cho các đợt nhiễm liên cầu) và các đánh giá(tái phát GAS phức tạp bởi: dị ứng/không dung nạp nhiều loại kháng sinh, Áp xe quanh Amidan, tiền sử bệnh thấp tim hoặc tiếp xúc gần với người có tiền sử thấp tim) và sở thích của bệnh nhân.

PHÒNG NGỪA

Biện pháp chung

Vệ sinh tay là biện pháp quan trọng để ngăn ngừa lây lan cho người khác, đặc biệt là sau khi ho hoặc hắt hơi và trước khi chế biến thức ăn hoặc ăn uống, và nhắc nhở tất cả bệnh nhân về tầm quan trọng của việc này.

Vệ sinh tay

Dự phòng sau phơi nhiễm

Việc xét nghiệm và điều trị cho những người không có triệu chứng đã tiếp xúc với bệnh nhân bị viêm họng do liên cầu nhóm A (GAS) không được khuyến cáo thường quy, ngoại trừ những bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính, trong thời gian bùng phát sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn, hoặc khi nhiễm trùng GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.

Nhóm bệnh nhân đặc biệt

Bệnh nhân có tiền sử Sốt thấp khớp cấp tính (ARF)

Bệnh nhân có tiền sử sốt thấp khớp cấp tính có nguy cơ cao bị sốt thấp khớp tái phát và phát triển bệnh van tim mạn tính với bất kỳ nhiễm trùng GAS nào sau đó.
Giáo dục những bệnh nhân này về nguy cơ tái phát và các biến chứng của nó và khuyến cáo dự phòng kháng sinh dài hạn.

Lựa chọn kháng sinh và thời gian điều trị thay đổi tùy theo đặc điểm của bệnh nhân và tình trạng sẵn có của thuốc.

Khoảng thời gian điều trị dự phòng thứ phát đối với sốt thấp khớp
Phân loại	Khoảng thời gian sau đợt bệnh cuối cùng
Sốt thấp khớp kèm theo viêm tim và bệnh tim còn di chứng(còn sót lại) (bệnh van tim dai dẳng⁽¹⁾)	10 năm hoặc đến 40 tuổi (tùy theo thời gian nào dài hơn) Đôi khi phải phòng ngừa suốt đời
Sốt thấp khớp kèm viêm tim nhưng không có di chứng bệnh tim (không có bệnh van tim⁽¹⁾)	10 tuổi hoặc đến 21 tuổi (tùy theo cái nào dài hơn)
Sốt thấp khớp không kèm viêm tim	5 tuổi hoặc đến 21 tuổi (tùy theo cái nào dài hơn)

[!NOTE]
(1) Bằng chứng lâm sàng hoặc siêu âm tim.

Lựa chọn kháng sinh điều trị và dự phòng sốt thấp khớp cấp
Tình huống	Lựa chọn kháng sinh
Phương pháp điều trị được ưu tiên ở những vùng lưu hành bệnh, nơi có sẵn penicillin tiêm bắp với chi phí thấp	Tiêm bắp penicillin G benzathine mỗi 28 ngày(liều 600.000 đơn vị nếu ≤ 27 kg; 1,2 triệu đơn vị nếu > 27 kg).
Phương pháp điều trị thay thế ở những vùng không có dịch bệnh, nơi penicillin IM không có sẵn hoặc quá đắt	Penicillin V uống (liều 250 mg x 2 lần/ngày)
Xác nhận dị ứng với penicillin⁽¹⁾	Ưu tiên – Azithromycin uống (liều 6 mg/kg/ngày, tối đa 250 mg) Thuốc thay thế – Sulfadiazin uống (liều ≤ 27kg: 500 mg/lần/ngày; > 27 kg: 1 g/lần/ngày)
RHD(bệnh thấp tim) có triệu chứng nghiêm trọng⁽²⁾	Ưu tiên – Penicillin V uống Các lựa chọn thay thế – Azithromycin uống hoặc sulfadiazine uống
Các vấn đề chảy máu sau khi tiêm IM không thể giải quyết được	Ưu tiên – Penicillin V uống Các lựa chọn thay thế – Azithromycin uống hoặc sulfadiazine uống
Những rào cản khác đối với việc sử dụng phương pháp điều trị ưu tiên không thể giải quyết được⁽³⁾	Penicillin V uống
Bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp⁽⁴⁾	Penicillin V uống
Nhiễm trùng bùng phát trong khi đang điều trị dự phòng	Để điều trị nhiễm trùng cấp tính – Clindamycin uống⁽⁵⁾ Đối với dự phòng liên tục(sau điều trị nhiễm trùng cấp) – tiêm bắp penicillin G benzathine mỗi 21 ngày

[!NOTE]
ARF: sốt thấp khớp cấp tính; EF: phân suất tống máu; GAS: Liên cầu khuẩn nhóm A ; IM: tiêm bắp; NYHA: Hiệp hội Tim mạch New York; RHD: bệnh thấp tim.
(1) Cần xác minh tiền sử dị ứng penicillin và xác nhận bằng xét nghiệm của chuyên gia dị ứng nếu có trước khi chọn thuốc thay thế penicillin G benzathine.
(2) Điều này bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh van tim có triệu chứng nghiêm trọng, các triệu chứng suy tim NYHA độ III hoặc IV và/hoặc rối loạn chức năng tâm thất (tức là EF < 50%). Liệu pháp đường uống được ưu tiên cho những bệnh nhân này vì họ có thể gặp phản ứng vasovagal khi tiêm IM và điều này có thể làm tăng nguy cơ tử vong đột ngột.
(3) Các rào cản bổ sung bao gồm mối lo ngại của bệnh nhân (ví dụ, sợ kim tiêm) vẫn tồn tại mặc dù đã được tư vấn và trấn an phù hợp.
(4) Những bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp bao gồm những người đã đến tuổi trưởng thành và không bị các cơn ARF trong nhiều năm.
(5) Tỷ lệ kháng clindamycin cao và có thể cao hơn tỷ lệ kháng macrolide. Do đó, khi không thể sử dụng beta-lactam và macrolide, cần phải biết tỷ lệ kháng tại địa phương để hướng dẫn lựa chọn kháng sinh hoặc nuôi cấy với xét nghiệm độ nhạy(kháng sinh đồ).

Người mang mầm bệnh GAS mãn tính

Điều trị bằng kháng sinh không được khuyến cáo thường quy cho người mang mầm bệnh mãn tính. Người mang mầm bệnh không có khả năng lây truyền vi khuẩn Streptococcus nhóm A (GAS) cho người khác và có nguy cơ rất thấp mắc các biến chứng mưng mủ hoặc sốt thấp khớp cấp tính.
Tuy nhiên, cân nhắc điều trị cho người mang mầm bệnh trong các đợt bùng phát Sốt thấp khớp cấp tính và/hoặc Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn hoặc khi nhiễm trùng GAS tái phát trong hộ gia đình hoặc các môi trường tiếp xúc gần khác.
Các lựa chọn đường uống để điều trị cho người mang mầm bệnh mãn tính bao gồm clindamycin, amoxicillin-clavulanate, và penicillin cộng với rifampin; thời gian điều trị thường là 10 ngày. Khi sử dụng với penicillin đường uống hoặc đường tiêm, rifampin thường chỉ được dùng trong bốn ngày cuối cùng của điều trị.

Phòng ngừa bệnh do thực phẩm

Nhiễm khuẩn liên cầu khuẩn trong thực phẩm đã được chứng minh là có liên quan đến các đợt bùng phát viêm họng do thực phẩm và tình trạng lây truyền viêm họng GAS do thực phẩm từ những người cung cấp thực phẩm không có triệu chứng có mang vi khuẩn mũi họng đã được báo cáo.
Các yếu tố có thể làm giảm tình trạng lây truyền viêm họng GAS do thực phẩm bao gồm nấu chín kỹ, hâm nóng hoàn toàn, và sử dụng găng tay khi chế biến thực phẩm.

Vắc xin

Hiện không có vắc xin chống lại GAS được sử dụng trên lâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Treatment and prevention of streptococcal pharyngitis in adults and children. Topic 8049 Version 101.0. Uptodate 2025
Sulfadiazine: Drug information. Uptodate 2025
Acute rheumatic fever: Treatment and prevention. Uptodate 2025

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu