TĂNG NATRI MÁU

Hypernatremia Cập nhật lần cuối: 4/2/2023 bởi: BSCKI. TRẦN QUỐC VĨNH

GIỚI THIỆU

Tăng Natri máu là khi Natri máu: > 145 mEq/L. Tăng Natri máu dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu $\Rightarrow$ nước dịch chuyển ra khỏi tế bào não $\Rightarrow$ phù não $\Rightarrow$ tổn thương tế bào não. Natri chủ yếu ở khu vực ngoại bào (cao gấp 7 lần so với trong tế bào), nó có vai trò quan trọng trong việc duy trì cân bằng áp lực thẩm thấu và chịu sự điều hòa của hormon thượng thận. Tăng Natri máu thường là do sự mất cân bằng giữa lượng nước đưa vào cơ thể và lượng nước bị đào thải ra khỏi cơ thể. Các triệu chứng ở người già thường kín đáo, phụ thuộc vào thời gian xuất hiện tăng Natri máu.

NGUYÊN NHÂN

Nồng độ Natri niệu > 20 mEq/L gợi ý mất nước qua thận, ngược lại Natri niệu < 20 mEq/L (nhất là < 10 mEq/L) gợi ý nguyên nhân mất nước ngoài thận.
Để phát hiện bệnh đái tháo nhạt: cần xét nghiệm áp lực thẩm thấu niệu. Khi áp lực thẩm thấu niệu < 800 mOsm/kg (nhất là < 300 mOsm/kg) gợi ý không có ADH (hóc môn chống bài niệu) hoặc ADH không hiệu quả. Để phân biệt, cần điều trị thử với ddAVP (desmopressin acetate); nếu đáp ứng là đái tháo nhạt trung ương, ngược lại là tại thận.

Tăng Natri máu có giảm thể tích

Lượng nước thiếu hụt > lượng Natri thiếu hụt.
Người bệnh có mất cả muối và nước nhưng lượng nước mất nhiều hơn.
Dấu hiệu: thiếu dịch, tụt huyết áp tư thế, da khô, niêm mạc khô, nhịp tim nhanh.

Giảm lượng nước đưa vào cơ thể

Thiếu nước uống hoặc do cơ chế khát bị tổn thương (tổn thương thần kinh trung ương).

Mất nước qua thận

Lợi tiểu (quai, thiazid, thẩm thấu).
Tăng đường máu (hôn mê tăng ALTT).
Sau khi giải quyết tắc nghẽn đường tiết niệu hoặc giai đoạn hồi phục suy thận cấp.
Đái tháo nhạt (trung ương hoặc tại thận).

Mất nước ngoài thận

Đường tiêu hóa: nôn, dẫn lưu dạ dày, tiêu chảy, lỗ rò.
Qua da: mồ hôi, bỏng, vết thương hở.

Tăng Natri máu có tăng thể tích

Lượng muối đưa vào nhiều hơn lượng nước. Hiếm gặp, thường do can thiệp y tế:

Truyền muối ưu trương hoặc Natri bicarbonat.
Uống nhầm muối.
Thừa corticoid (Hội chứng Cushing, HC Conn).

Tăng Natri máu đẳng tích

Mất nước đơn độc không kèm thay đổi tổng lượng muối cơ thể.

Mất nước qua da: sốt, nắng nóng.
Mất qua đường hô hấp.

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Toàn thân: khát, khó chịu, sốt.
Thần kinh: yếu cơ, lú lẫn, mê sảng, co giật, hôn mê, co cứng, tăng phản xạ.
Tiêu hóa: buồn nôn và nôn.
Thay đổi thể tích:
- Giảm thể tích: sụt cân, da khô, TM cổ xẹp, ALTMTT giảm.
- Tăng thể tích: tăng cân, phù ngoại vi, TM cổ nổi, ALTMTT tăng.

Các dấu hiệu nặng của tăng Natri máu

Do tế bào neuron bị co nhỏ lại:

Rối loạn tri giác, bứt rứt.
Yếu cơ.
Dấu hiệu thần kinh khu trú.
Co giật, hôn mê.

Triệu chứng cận lâm sàng

Natri máu > 145 mmol/l.
Áp lực thẩm thấu (ALTT) máu tăng.
ALTT niệu < 800 mOsm/kg (nếu thiếu ADH).

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Xét nghiệm Natri máu > 145 mmol/l.

Chẩn đoán nguyên nhân

Hematocrit, protit máu (xác định tình trạng thể tích).
Natri niệu, Kali niệu.
Áp lực thẩm thấu huyết tương và niệu.

Chẩn đoán mức độ

Tăng natri máu cấp tính: Xuất hiện ≤ 48 giờ. Triệu chứng nặng khi Na > 158 mEq/l.
Tăng natri máu mạn tính: Xuất hiện > 48 giờ. Natri có thể tới 170-180 mEq/l nhưng triệu chứng có thể nhẹ.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc

Tùy tình trạng thể tích dùng: Glucose 5%, NaCl 0,45%, NaCl 0,9%, Ringer lactate.
Phải tính tốc độ mất tiếp diễn cần bù thêm.
Cảnh báo: Điều chỉnh quá nhanh gây phù não/tụt não. Tốc độ giảm Natri không quá 0.5 mEq/L/giờ. Nếu cấp tính (< 2 ngày) có triệu chứng, có thể điều chỉnh 1-2 mEq/L/giờ.
Kiểm tra Natri máu định kỳ.

Na và Kali trong dịch truyền

NaCl 0,9%: Na⁺ 154 mEq/L.
NaCl 0,45%: Na⁺ 77 mEq/L.
Ringer lactate: Na⁺ 131 mEq/L, K⁺ 5 mEq/L.
RingerFundin: Na⁺ 145 mEq/L, K⁺ 4 mEq/L.
Glucose 5%: Na⁺ 0 mEq/L.

Lựa chọn dịch truyền thích hợp

Dựa vào HCT, Protein máu và lâm sàng:

Giảm thể tích: Dùng NaCl 0,9% để khôi phục nước thiếu hụt.
Đẳng tích: Dùng NaCl 0,45%. Nếu GFR giảm, dùng lợi tiểu để thải Natri.
Tăng thể tích: Dùng Glucose 5% để giảm ALTT. Lợi tiểu quai để thải Natri.
Nặng/Suy thận nặng: Chỉ định lọc máu ngắt quãng.
Đái tháo nhạt trung ương: Bù dịch có Natri kết hợp Desmopressin (Minirin).

Tốc độ điều chỉnh Natri ứng dụng phương trình Adrogue - Madias

Tốc độ giảm 2 mEq/L mỗi giờ (Trường hợp cấp tính/có triệu chứng):
$$V (ml/h) = \frac{2 \times 1.000 \times (K.P + 1)}{[Na_{BN} - (Na_{dịch} + K_{dịch})]}$$

Tốc độ giảm 0.5 mEq/L mỗi giờ (Trường hợp mạn tính/không triệu chứng):
$$V (ml/h) = \frac{0.5 \times 1.000 \times (K.P + 1)}{[Na_{BN} - (Na_{dịch} + K_{dịch})]}$$

[!NOTE]
Tốc độ cần truyền (ml/h) = tốc độ mất nước tiếp diễn (ml/h) + V(ml/h)
P: cân nặng (kg). K: 0,6 (nam), 0,5 (nữ).

THEO DÕI

Điện giải đồ mỗi 6 giờ. ALTT máu và niệu 1 lần/ngày.
ALTT máu ước tính = 2 Natri + Glucose.
Kiểm soát đường máu. Theo dõi sát dịch vào/ra (Balance).

TIÊN LƯỢNG, BIẾN CHỨNG VÀ PHÒNG BỆNH

Tiên lượng: Rất nặng, cần phát hiện và xử trí sớm.
Biến chứng: Điều chỉnh hạ Natri quá nhanh dẫn đến tổn thương myelin não không hồi phục.
Phòng bệnh: Người già mất cảm giác khát, cần tư vấn người nhà cảnh giác với nắng nóng, khát, mất nước.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hypernatremia. Electrolyte Abnormalities. Critical Care 2018.
Tăng Natri máu. Quy trình HSCC. Bộ Y Tế.

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu