Ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng Amitriptylin

GIỚI THIỆU

Amitriptylin 1

Amitriptylin 2

NGỘ ĐỘC AMITRIPTYLIN (TCAs)

TRÊN TIM MẠCH

Gắn kết với kênh Na+: chậm dẫn truyền khử cực => QRS rộng. pH càng toan => Amitriptylin (là 1 bazơ yếu) càng bị ion hóa, càng tăng gắn kết với kênh Na+.
Ức chế kênh K+ => ↑ thời gian tái cực => QT kéo dài => nguy cơ xoắn đỉnh (hiếm).
Kháng Muscarinic và ức chế α-adrenergic: giãn mạch => tăng nhịp tim phản xạ.
Tác dụng lên giao cảm: tăng nhịp tim

Hậu quả:

Tăng nhịp tim.
Giảm co bóp cơ tim.
Rối loạn nhịp tim: thường là nhịp xoang nhanh với QRS rộng do dẫn truyền lệch hướng hơn là nhịp nhanh thất.
Hạ huyết áp.

TRÊN THẦN KINH

Kháng cholinergic và kháng Histamin trung ương

Hậu quả:

Rối loạn ý thức: kích động, ngủ gà, mê sảng, hôn mê.
Co giật: trạng thái động kinh
Ảo giác
± HC ngoại tháp
± Đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng kém.
Tăng thân nhiệt.

TRÊN HÔ HẤP, TIÊU HÓA, CƠ QUAN KHÁC..

Phổi: Co mạch, co thắt phế quản, hoạt hóa tiểu cầu, protein kinase.
Tiêu hóa: thiếu máu ruột
HC kháng cholinergic ở cơ quan khác.

Hậu quả:

Tổn thương phổi cấp do: hít sặc, tụt huyết áp, nhiễm trùng, tăng gánh thể tích. Ức chế hô hấp.
Tiêu hóa: tắc ruột, viêm tụy.
Khô miệng, đỏ da, bí tiểu

[!IMPORTANT]
BIỂU HIỆN NGỘ ĐỘC XẢY RA TRONG 1 – 2 GIỜ SAU KHI UỐNG THUỐC – NẶNG TRONG 24 GIỜ ĐẦU.

Triệu chứng điển hình: Nói lớ, mơ màng, nhịp tim nhanh, khô miệng.

Dấu hiệu muộn: ảo giác, ngủ lịm, hôn mê, co giật, loạn nhịp, hạ huyết áp

Biểu hiện trên ECG: QRS rộng, sóng R cao ở aVR, QTc kéo dài.

QRS > 0.10s: nguy cơ cơn co giật

QRS > 0.12s: nguy cơ rối loạn nhịp (vd: rung thất)

Nhịp nhanh xoang với block AV độ 1 (sóng P ẩn trong những sóng T, thấy tốt nhất ở V1-2). Phức bộ QRS rộng. Sóng R' dương ở aVR.

QRS mở rộng hiện diện sóng sine

ECG sau khi dùng sodium bicarbonate
ECG cùng một BN sau khi dùng sodium bicarbonate, đặt nội khí quản và tăng thông khí. QRS đã thu hẹp trở lại bình thường và sóng của R ở aVR đã biến mất.

ĐIỀU TRỊ

NHỊP TIM NHANH, QRS RỘNG

Mục tiêu ưu tiên: kiềm hóa máu giữ pH: 7.5 – 7.55.
Natri Bicarbonat bolus IV: 1 – 2 mEq/kg (khoảng 100 mEq), lặp lại sau vài phút, cho đến khi QRS hẹp lại.

± TĂNG THÔNG KHÍ

Xem xét đặt nội khí quản (đặt biệt ở bệnh nhân có SUY HÔ HẤP).
Tăng thông khí để kiềm hô hấp.
Đảm bảo Oxy máu.

± THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

Khi thất bại với Natri Bicarbonate và tăng thông khí.

Lidocain: 1.5mg/kg IV.
Tăng nguy cơ co giật.
Tránh các thuốc: procainamide, flecainide, thuốc chẹn beta, amiodarone vì gây rối loạn dẫn truyền cũng như hạ huyết áp trầm trọng hơn.

HẠ HUYẾT ÁP

Truyền dịch tinh thể nhanh (ringer Lactate): 10 – 20 ml/kg.

± VẬN MẠCH

Xem xét Noradrenalin hoặc Adrenalin không đáp ứng với truyền dịch.

± SỐC ĐIỆN/ TẠO NHỊP

Nhịp nhanh trên thất gây hạ huyết áp xem xét sử dụng sốc điện.
Nếu Block AV độ II, III xem xét tạo nhịp tim tạm thời.

NHỊP NHANH XOANG TÁI PHÁT

Nhịp nhanh xoang tái phát sau khi sốc điện gây tụt HA.
Xem xét dùng Propanolol.

CO GIẬT (ĐỘNG KINH)

An thần nhóm Benzodiazepines.
Diazepam IV: 5 – 10 mg tiêm chậm 2mg/ phút.

PHENYTOIN

Thất bại với nhóm Benzodiazepines xem xét:

Phenytoin: 15mg/ kg tiêm IV không quá 50mg/ phút.
Nguy cơ tụt huyết áp.

TIÊU HÓA

Đặt sonde dạ dày.
Rửa dạ dày với nhiều nước > 20 lít nước.
Uống than hoạt 1g/ kg (khoảng 50g).
± Thuốc tẩy nhẹ: Magnesium citrate 120 ml

[!NOTE]
LƯU Ý

Natri(Sodium) Bicarbonat 4.2% có nồng độ Bicarbonat 500 mEq/L. Chai 250ml có 125 mEq Natri Bicarbonate.

Lợi tiểu, thẩm phân phúc mạc hay lọc máu có thể không hiệu quả mà còn gây trầm trọng hơn tình trạng rối loạn huyết động.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu