PHÁC ĐỒ 23 • VIỆN TIM TP.HCM (PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ 2022)

1. ĐỊNH NGHĨA NHỊP NHANH THẤT

Là các cơn nhịp nhanh xuất phát từ tâm thất, vị trí tính từ chỗ phân nhánh của bó His xuống dưới.

Nhịp nhanh thất (NNT) là biến chứng thường gặp và quan trọng ở bệnh nhân nhập khoa hồi sức tim mạch. Bản chất và biểu hiện lâm sàng của chúng rất khác biệt, do đó việc chẩn đoán chính xác là rất quan trọng để có biện pháp điều trị tối ưu. Phân loại nhịp nhanh là điều kiện tất yếu để giúp nhận biết và điều trị cấp cứu cũng như chăm sóc lâu dài cho bệnh nhân.

Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo trong cơn nhịp nhanh là tiền đề giúp chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh thất, nếu vì lý do cần xử trí khẩn cấp mà không có thời gian đo, thì ECG in ra từ monitor cũng rất hữu ích, việc không có bằng chứng ECG của loạn nhịp sẽ gây khó khăn cho các bác sĩ khác trong chẩn đoán và làm chậm trễ việc điều trị.

2. CƠ CHẾ

2.1. Cơ chế thường gặp nhất là hình thành vòng vào lại do quá trình bệnh lý cơ tim. Ví dụ: nhồi máu cơ tim sẽ hình thành các vùng sẹo được bao quanh các vòng điện thế, những tiểu đảo cơ tim còn sống sót ở trong mô sẹo sẽ hình thành đường dẫn truyền chậm, các ngoại tâm thu đến đúng thời điểm sẽ khởi phát cơn nhịp nhanh.

2.2. Tăng tự động tính: cơ chế gây ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất vô căn từ buồng tống thất phải.

2.3. Hoạt động kích phát: có thể xảy ra trong giai đoạn hậu khử cực sớm hay hậu khử cực muộn, là cơ chế của xoắn đỉnh do thuốc hoặc do rối loạn điện giải, NNT do hội chứng QT dài.

3. CÁC ĐỊNH NGHĨA THƯỜNG SỬ DỤNG

Nhịp nhanh thất: loạn nhịp tim với ít nhất 3 phức bộ QRS liên tiếp bắt nguồn từ thất trái, tần số > 100 chu kỳ/phút.

NNT kéo dài (sustained): cơn > 30 giây hoặc có rối loạn huyết động phải sốc điện chuyển nhịp ngay.
NNT không kéo dài: cơn < 30 giây, tự kết thúc.
NNT đơn dạng (monomorphic): một hình dạng QRS ổn định.
NNT đa dạng (polymorphic): nhiều hình dạng QRS hoặc QRS thay đổi theo từng nhịp tim.
NNT hai hướng (bidirectional): NNT với trục của QRS thay đổi theo từng nhịp tim, thường gặp do ngộ độc digoxin hoặc NNT đa dạng do catecholamine.
Xoắn đỉnh (torsades de pointes): NNT đa dạng xảy ra trong bối cảnh QT dài, có đặc điểm là biên độ sóng QRS tăng dần và giảm dần. Nó thường khởi đầu bằng các chu kỳ dài-ngắn (long-short sequence) với khoảng bắt cặp dài trước nhịp nhanh thất đầu tiên và có thể biểu hiện bằng các cơn NNT không kéo dài. Xoắn đỉnh có thể xảy ra trên nền nhịp chậm (bao gồm blốc nhĩ thất cao độ).
Cuồng thất: NNT đều, tần số khoảng 300 chu kỳ/phút, đơn dạng, hình sin, không có đường đẳng điện giữa các QRS kế cận.
Rung thất: các hoạt động điện rất không đều và nhanh, biến đổi rất nhiều hình dạng sóng, tần số > 300 chu kỳ/phút.
Ngưng tim đột ngột (sudden cardiac arrest): đột ngột ngưng hoạt động tim, bệnh nhân không phản ứng, kèm thở ngáp hoặc ngưng thở, vô mạch. Thường do nguyên nhân tim mạch trừ khi có bằng chứng khác như: chấn thương, suy hô hấp, chết đuối, điện giật, quá liều thuốc hoặc nguyên nhân khác.
Đột tử do tim (sudden cardiac death): chết đột ngột, không báo trước trong vòng 1 giờ sau khởi phát triệu chứng hoặc ở người mà 24 giờ trước không triệu chứng hoặc nghi do loạn nhịp tim hoặc suy tuần hoàn.
Cơn bão nhanh thất/rung thất: bất ổn điện tim, khi có ≥ 3 cơn NNT kéo dài/rung thất hoặc được máy phá rung đánh ≥ 3 cú sốc phá cơn NNT thích hợp trong vòng 24 giờ.
Bệnh kênh ion của tim: bệnh lý loạn nhịp do bất thường di truyền đưa đến rối loạn chức năng các kênh ion của tim (ví dụ hội chứng QT dài, nhịp nhanh thất đa dạng do catecholamine).

Hình 1. hình ảnh một số loạn nhịp thất — **Hình 1.** hình ảnh một số loạn nhịp thất

4. CHẨN ĐOÁN DỰA TRÊN ECG 12 CHUYỂN ĐẠO

Chẩn đoán nhịp nhanh thất cần sử dụng cả 12 chuyển đạo, có thể xác định khi thấy có nhịp nhanh > 120 lần phút với QRS dãn kèm với:

Phân ly nhĩ thất, nhịp thoát hoặc nhịp hỗn hợp. Nhịp hỗn hợp chứng tỏ thất được kích hoạt từ 2 nguồn khác nhau: một từ thất và một trên thất.
QRS đồng dạng dương hoặc đồng dạng âm ở các chuyển đạo ngực.
Trục QRS lệch phải hoặc ở vùng “tây bắc”.
Nếu QRS dạng blốc nhánh phải và rộng > 140 ms hoặc blốc nhánh trái và rộng > 160 ms.
QRS dạng blốc nhánh phải và có dạng R đơn pha ở V1.
QRS dạng blốc nhánh trái kèm 1 trong các hình ảnh sau (xem bảng 4.1):
- Nhánh xuống S có khấc ở V1-V2
- Có sóng Q ở V6
- Khởi đầu QRS đến hình chiếu của sóng S ở V1 ≥ 70 ms.

Bảng 4.1. Chẩn đoán nhịp nhanh thất dựa vào tiêu chuẩn Wellens. — **Bảng 4.1.** Chẩn đoán nhịp nhanh thất dựa vào tiêu chuẩn Wellens.

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt với nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng (xem hình 3 lược đồ chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng trong phác đồ 22 - chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất).

6. CÁC CẬN LÂM SÀNG GIÚP CHẨN ĐOÁN

6.1. ECG 12 chuyển đạo cần tiến hành ở tất cả các bệnh nhân bị NNT (chỉ định loại I).

6.2. Siêu âm tim qua thành ngực cần tiến hành để phát hiện bệnh tim nền bao gồm bệnh cơ tim mắc phải và di truyền (loại IIa).

6.3. ECG Holter 24-72 giờ hoặc máy theo dõi sự kiện điện tim cấy trong cơ thể (loop recorder) cần được xem xét để tìm các cơn loạn nhịp kéo dài và phát hiện các loạn nhịp thưa cũng như sự tương quan giữa cơn loạn nhịp và triệu chứng, mà nếu phát hiện được có thể giúp thay đổi cách điều trị (loại IIa).

6.4. Các trắc nghiệm giúp phát hiện bệnh mạch vành cần được tiến hành khi loại NNT gợi ý nguồn gốc từ thiếu máu cục bộ cơ tim (loại IIa). Trắc nghiệm gắng sức còn giúp đánh giá loạn nhịp thất kéo dài gây ra do gắng sức (nhịp nhanh thất đa dạng do catecholamine).

6.5. Chụp động mạch vành xâm lấn hoặc MSCT được chỉ định nhằm chẩn đoán hoặc loại trừ bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân loạn nhịp thất đe dọa tính mạng hoặc đột tử được cứu sống.

6.6. Chụp MRI hoặc CT là cần thiết giúp chẩn đoán các bệnh lý tim cấu trúc khó phát hiện, nhất là ở các bệnh nhân bị NNT kéo dài (loại IIa).

6.7. Đo tín hiệu điện tim trung bình (signal-averaged ECG) có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng nhất là ở bệnh loạn sản thất phải (loại IIb).

6.8. Bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ, bệnh tim bẩm sinh ở người lớn có ngất hoặc NNT có triệu chứng mà chưa đủ chỉ định đặt máy phá rung phòng ngừa tiên phát, khảo sát điện sinh lý giúp xác định nguy cơ bị NNT kéo dài (mức IIa).

6.9. Không dùng khảo sát điện sinh lý để phân tầng nguy cơ loạn nhịp thất ở bệnh nhân bị hội chứng QT dài, QT ngắn, NNT đa dạng do catecholamine và hội chứng tái cực sớm (mức III).

6.10. Bệnh nhân bị bệnh tim cấu trúc và NNT tái phát kéo dài, thuốc chống loạn nhịp, cắt đốt điện sinh lý, tạo nhịp vượt tần số (nhờ ICD), cần dùng phối hợp thêm với máy phá rung ICD (loại IIa).

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. Điều trị cấp cứu

Bệnh nhân có huyết động không ổn (đau ngực tiến triển, rối loạn tri giác, huyết áp thấp, suy tim cấp): sốc điện chuyển nhịp ngay (đồng bộ, 2 pha, khởi đầu 100 J), các cơn rung thất cần hồi sinh tim phổi để phục hồi tuần hoàn.
Bệnh nhân có huyết động ổn: có thể dùng thuốc truyền tĩnh mạch như: amiodarone, lidocaine, procainamide, chẹn bêta. Amiodarone và lidocaine thường được dùng ở bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%).
- Amiodarone khởi đầu truyền tĩnh mạch 150 mg trong 10 phút, sau đó duy trì 1 mg/phút trong 6 giờ tiếp theo, sau đó 0,5 mg/phút trong 18 giờ sau.
- Lidocaine liều 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút, có thể lặp lại mỗi 5-10 phút cho đến tổng liều là 3 mg/kg.
Nếu dùng thuốc không thành công: sốc điện chuyển nhịp.
Bệnh nhân xoắn đỉnh với QT dài cần tránh các thuốc ảnh hưởng đến thời gian QT (amiodarone, chống loạn nhịp nhóm IA).

7.2. Điều trị bệnh nền

Cần tìm nguyên nhân của NNT và điều trị. Các NNT xảy ra trong nhồi máu cơ tim cấp cần tái thông mạch vành khẩn, NNT xảy ra do bệnh cơ tim dãn nở và suy tim cần điều trị suy tim và dùng thuốc chẹn bêta. Các bệnh lý bẩm sinh như QT dài và Brugada cần phân tầng nguy cơ và xét chỉ định đặt máy phá rung.

7.3. Điều trị cắt đốt điện sinh lý (ĐSL)

Chỉ định loại I:

Cắt đốt ĐSL cần tiến hành khẩn ở bệnh nhân bị NNT thường xuyên hoặc bão điện thế do sẹo cơ tim.
Cắt đốt ĐSL cần tiến hành ở bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và NNT tái phát cần ICD sốc nhiều lần.
Cắt đốt ĐSL cần tiến hành ở bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và NNT đơn dạng tái phát dù đang điều trị mạn với amiodarone.
Cắt đốt ĐSL các cơn NNT vô căn xuất phát từ buồng tống thất phải (RVOT) khi có triệu chứng và/hoặc khi các NNT này gây suy chức năng thất trái hoặc thất bại với điều trị thuốc.
Cắt đốt ĐSL các cơn NNT vô căn từ buồng tống thất trái/van động mạch chủ/màng ngoài tim khi có triệu chứng.
Bệnh nhân bị bệnh cơ tim nghi do ngoại tâm thu thất đơn dạng thường xuyên mà điều trị thuốc chống loạn nhịp không đáp ứng hay không dung nạp.
NNT do vào lại bó nhánh (bundle branch reentrant VT) cắt đốt giúp giảm nguy cơ NNT tái phát.

7.4. Điều trị thuốc

Ở bệnh nhân suy tim với EF ≤ 40%, thuốc chẹn bêta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, ARNI, kháng aldosterone được sử dụng để giảm đột tử và tử vong do mọi nguyên nhân (khuyến cáo loại I).

Trừ thuốc chẹn bêta, các thuốc chống loạn nhịp chưa chứng minh giảm tử vong và phòng ngừa đột tử do loạn nhịp thất nguy hiểm trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng.

Các thuốc chống loạn nhịp thường dùng là: amiodarone (liều 200-400 mg/ngày), flecainide (200-400 mg/ngày), sotalol (160-320 mg/ngày), verapamil (120-480 mg/ngày), propafenone (450-900 mg/ngày). Có thể kết hợp thuốc ức chế kênh Na+ và ức chế kênh K+ (ví dụ: amiodarone và flecainide) khi bệnh nhân thường xuyên bị NNT mà đã có mang ICD.

7.5. Điều trị phòng ngừa đột tử: cấy máy ICD

Phòng ngừa đột tử nguyên phát: cấy máy ICD nhằm ngừa đột tử ở bệnh nhân chưa có NNT kéo dài hoặc đột tử cứu sống nhưng có nguy cơ cao mắc các biến cố này.

Phòng ngừa đột tử thứ phát: cấy máy ICD ở bệnh nhân có NNT kéo dài, đột tử được cứu sống hoặc ngất do loạn nhịp thất.

8. CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY PHÁ RUNG (implantable cardioverter defibrillator - ICD)

Chỉ định loại I

ICD nhằm phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân ngưng tim hoặc rung thất được cứu sống hoặc nhịp nhanh thất gây rối loạn huyết động do các nguyên nhân không phục hồi với điều trị.
Bệnh nhân bị nhịp nhanh thất tự phát kéo dài do bệnh tim cấu trúc, có rối loạn huyết động hay không.
ICD được chỉ định ở bệnh nhân ngất không xác định căn nguyên nhưng có lâm sàng tương ứng với và thăm dò điện sinh lý kết luận do nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc rung thất.
Bệnh nhân có EF < 35% do nhồi máu cơ tim trước đó (tối thiểu 40 ngày) và đang ở NYHA II-III.
Bệnh nhân có EF < 35% do bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ, đang ở mức NYHA II-III.
ICD được chỉ định ở bệnh nhân rối loạn thất trái do nhồi máu cơ tim cũ ít nhất 40 ngày trước, có EF < 30% và đang ở NYHA I.
ICD được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất không kéo dài do nhồi máu cơ tim cũ, EF < 40% và có nhịp nhanh thất kéo dài hoặc rung thất khi thăm dò điện sinh lý.

Chỉ định loại IIa

Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có ngất không rõ căn nguyên kèm rối loạn chức năng thất trái nặng và bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ.
Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất kéo dài với chức năng thất trái bình thường hoặc gần bình thường.
Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ đột tử.
Chỉ định ICD để phòng ngừa đột tử là hợp lý ở bệnh nhân bị bệnh loạn sản thất phải sinh loạn nhịp khi có 1 hay nhiều yếu tố nguy cơ đột tử.
Chỉ định ICD là hợp lý để ngừa đột tử ở bệnh nhân bị hội chứng QT dài, có ngất hoặc nhịp nhanh thất trong lúc đang điều trị bằng chẹn bêta.
Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất đa dạng do catecholamine có tiền sử ngất hoặc bằng chứng nhịp nhanh thất kéo dài trong lúc đang điều trị bằng chẹn bêta.
Chỉ định ICD là hợp lý ở bệnh nhân đột tử cứu sống do co thắt động mạch vành, mà điều trị thuốc ức chế calci với liều tối đa không đáp ứng hoặc không dung nạp.

Chỉ định loại IIb

Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, có EF ≤ 35% và đang ở độ NYHA I.
Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị QT dài và có nguy cơ đột tử.
Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có ngất kèm có bệnh tim cấu trúc, dù các biện pháp thăm dò xâm lấn và không xâm lấn vẫn không xác định được nguyên nhân.
Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân có bệnh cơ tim mang tính gia đình gây đột tử.
Chỉ định ICD có thể được xem xét ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thất trái không kết hợp.

Chỉ định loại III

ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có tiên lượng sống với chức năng chấp nhận được < 1 năm dù bệnh nhân có đủ chỉ định đặt ICD.
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất xảy ra liên tục.
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý tâm thần nặng mà việc đặt máy có thể làm bệnh trở nặng hoặc không thể theo dõi máy định kỳ.
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân suy tim NYHA IV kháng trị, các bệnh này không còn chỉ định ghép tim hoặc điều trị bằng thiết bị CRT-D (kết hợp tái đồng bộ và phá rung).
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có ngất không tìm được nguyên nhân, không có tổn thương cấu trúc tim, không tạo được loạn nhịp thất qua thăm dò điện sinh lý.
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất hoặc rung thất có thể điều trị bằng cắt đốt (nhịp nhanh nhĩ/hội chứng WPW, nhịp nhanh thất từ buồng tống thất trái, nhịp nhanh thất phải, nhịp nhanh thất vô căn, nhịp nhanh thất bó nhánh không kèm bệnh cấu trúc).
ICD không được chỉ định ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất do căn nguyên có thể phục hồi (rối loạn điện giải, do thuốc, chấn thương).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Al-Khatib SM et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for management of Patients with Ventricular Tachycardia and The Prevention of Sudden Cardiac Death. Circulation 2017.
Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, Borggrefe M et al. EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias. Europace 2014;16:1257-1283.
Cronin EM et al. 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart rhythm, vol 17, No 1, January 2020.
Bashir Y, Betts T, Rajappan. Cardiac Electrophysiology and Catheter Ablation. 1st edition, Oxford University press 2010: chapter 15: 307-325.
Priori S, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur heart J 2015;doi 10.1093/ehv316.
Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83:1649-59.
Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2008;5:89-98.
Wellens HJ, Bar FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med 1978;64: 27-33.

Mở Khóa Chi Tiết Tài Liệu Chuyên Sâu